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슬관절은 가장 큰 관절 중 하나로 해부학적으로 불안정한 구조이고, 외력에 손상 받기 쉬운 위치이며 기능적 요구가 많아 손상되기 쉬운 관절로 퇴행성 관절염, 류마토이드 관절염, 외상성 관절염 등이 빈번이 일어난다¹⁾. 더구나 수명의 증가와 식생활 변화로 인한 비만 인구의 증가로 퇴행성 슬관절염의 유병인구가 증가하고 있으며²⁾ 한국에서는 한 해 200만 명 이상의 인구가 치료를 받고 있다³⁾. 퇴행성 슬관절염의 유병률의 증가에 따라 말기 퇴행성 슬관절염의 치료법인 슬관절 전치환술 또한 증가하였는데 건강보험심사평가원에서 발표한 빅데이터에 따르면 2016년 97,504회였던 슬관절 전치환술 시행횟수는 2020년 109,799회로 증가하였고, 총 진료비 또한 2016년 약 560억원에서 2020년 710억원으로 지난 5년간 총 160억 가량이 상승하였다⁴⁾.

슬관절 전치환술은 통증이 심하거나 골 변형이 동반된 퇴행성 관절염, 류마토이드 관절염 등이 있는 환자에게 통증의 완화 및 관절의 안정성 부여, 골 변형의 교정을 목적으로 뼈와 인대를 제거하고 특수금속 및 플라스틱으로 치환하는 마지막 치료방법이다⁵⁾. 슬관절 전치환술의 주된 적응증은 현저한 슬관절 변형을 동반하지 않았더라도 심한 관절염으로 인한 통증을 경감시키는데 있으며 충분한 보존적 치료 후에도 통증 및 기능제한이 지속되는 경우이다. 또한 환자의 활동도가 높을수록 기대 수명이 짧기 때문에 일반적으로 활동도가 높지 않은 생활을 하는 고령의 환자들이 적응증이 된다¹⁾. 많은 문헌에서 슬관절 전치환술 후 대다수의 환자들이 결과에 만족한다고 보고하고 있다. Bourne 등⁶⁾에 따르면 슬관절 전치환술 후 통증 및 삶의 만족도 면에서 환자의 80%는 결과에 만족한다고 하였으나 환자의 기대도, 나이 및 동반질환 등에 따라 환자의 불만족도는 19%로 보고되었다. 또한 슬관절 전치환술 후에 슬관절 기능 평가 상 환자의 37%는 수술 후 1년이 지난 후에도 환자 본인이 느끼는 기능의 향상이 없었다는 보고도 있었다⁷⁾. 따라서 슬관절 전치환술 후 시행되는 재활의 목표는 환자가 건강한 일상생활 활동과 함께 기본적인 스포츠 활동도 재개할 수 있도록 기능의 회복에 있으며 이러한 목표를 위하여 수술 후 재활 치료는 통증을 조절하고 감정적인 지지를 제공함과 동시에 관절운동범위의 최대화, 근력의 강화 및 보행의 향상을 가져올 수 있어야 한다⁸⁾.

슬관절 전치환술 이후 한방재활치료의 효과에 관한 연구는 꾸준히 이어져 왔으며 김 등⁹⁾의 연구에 따르면 슬관절 전치환술 후 한방복합치료를 실시한 3례에 대해 슬관절 가동범위와 통증개선에 대한 유의미한 효과를 보고하였다. 한 등¹⁰⁾의 연구에서는 슬관절 전치환술을 시행한 4례에 대해 한방 재활 프로토콜을 시행하여 통증, 가동범위, 보행상태 및 근력의 강화 등에 유의한 호전을 보였다는 증례를 발표하였다. 배 등¹¹⁾은 슬관절 전치환술 후 초음파 치료를 병행하여 한방치료로 슬관절 통증 완화 및 기능의 호전도를 보고한 1개의 증례를 소개하였다.

그러나 슬관절 전치환술 후 한방재활치료 연구는 단순히 증례보고에만 그치며 그 수는 1-3례로 수가 적고 다수의 환자들을 대상으로 한 연구는 현재 보고되지 않았다. 이제 저자는 2016년 1월 1일부터 2021년 1월1일까지 원광대학교 전주한방병원에 슬관절 전치환술 후 입원치료를 실시한 20명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하여 가동범위 및 통증개선에 유의미한 효과를 보였기에 이에 보고하는 바이다.

슬관절 전치환술은 대부분 말기 퇴행성 슬관절염의 마지막 치료방법이며 일상생활을 제한하게 하는 통증 혹은 강직, 안정을 취해도 지속되는 통증을 호소하여 보존적 치료에 실패한 경우에 일반적으로 적용한다⁵⁾. 슬관절의 심한 통증을 해소하고 관절 운동에 관여하는 연부조직의 기능을 회복시키며 관절의 안정성과 운동범위를 회복하여 보행능력을 되찾는 것이 슬관절 전치환술의 목적이다¹³⁾.

슬관절 전치환술은 고령인 경우 마취와 수술 후 합병증에 대한 위험성이 증가함에 따라 치환물의 마모로 인한 슬관절 재치환술을 시행할 가능성이 적고 비교적 전신 건강 상태가 양호한 60-70대에 주로 시행한다¹⁴⁾. 슬관절 전치환술 시행 여부를 결정하는 가장 중요한 요소는 통증과 일상생활을 제한하는 기능장애인 임상 증상으로 현재 심평원은 3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 증상이 지속되는 경우와 함께 연령에 따른 켈그렌 로렌스 분류법에 맞추어 급여인정을 시행한다^15,16). 슬관절 전치환술 시행 시 환자마다 관절염의 정도나 관절의 변형 및 이완, 골결손의 정도가 다르기 때문에 치환물의 선택이 중요하며 관절의 변형 및 불안정성에 따라 적합한 치환물을 선택하여 수술을 시행한다¹⁷⁾.

적절한 연령과 방법으로 슬관절 전치환술을 시행하는 점도 중요하나, 슬관절 전치환술 이후 재활치료가 중요하다. 슬관절 전치환술 후 재활치료가 늦어진다면 근력약화 및 관절 강직이 회복하기 어려울 정도로 악화될 가능성이 있으며 이후에도 재활치료를 시행하더라도 그 효과는 환자의 임상적인 만족도에 미치질 못할 가능성이 크다. 수술 후 3개월까지 90도 이상의 굴곡범위를 이루지 못하면 관절경적 유착박리술, 개방적 유착박리술 혹은 재치환술과 같은 적극적 수술적인 치료를 요할 수 있으므로 근력회복과 관절운동범위 확보를 위한 빠른 재활치료는 필수적이다¹⁸⁾.

슬관절 전치환술 후 재활치료로 한방재활치료의 유효성에 대한 연구들이 꾸준히 보고되고 있으며 슬관절 전치환술 이후 통증 및 붓기, 열감 등의 관리와 슬관절 기능회복을 목표로 침, 부항, 한약, 도인운동요법 및 근막추나요법을 포함한 한방물리요법을 병행한 치료를 통해 기존 연구보다 한방재활치료가 유의성이 있다는 것을 보고했다^9-11). 하지만 슬관절 전치환술 환자 수가 2020년 109,799회인 것을 고려한다면⁴⁾ 한방재활치료 효과에 관한 연구는 대부분 증례보고인 한계점을 가지고 있으며 관련 연구 또한 그 수가 굉장히 부족한 실정이다.

이에 본 연구는 2016년 1월 1일부터 2021년 1월 1일까지 슬관절 전치환술을 시행하고 한방재활치료를 받은 환자의 특징 및 치료 효과를 분석하기 위해서 후향적 의무기록을 관찰하였다. 그 결과는 다음과 같다.

환자들의 성별과 연령을 분석한 결과 20명의 환자 중 남자는 1명, 여자는 19명으로 남녀의 성비는 1:19 비율을 보였으며 전체 환자의 평균 연령은 73세±6.87로 70대가 55%를 차지한다. 비교적 환자 수가 많은 여성의 경우 60대와 80대가 각각 20%, 15%로 비교적 고르게 분포되어 있었다. 이는 50세 이상 여성에서 골관절염의 빈도가 남성에서보다 높으며 호르몬의 변화가 골관절염의 발생에 관여할 것으로 밝힌 Klerk 등의 연구¹⁹⁾와 비슷한 모습을 보인다. 또한 골밀도와 골관절염의 관계에서 골밀도가 증가된 환자에서 골관절염의 진행이 느리다는 보고와 더불어 50대 이후 남성에서 여성만큼의 골감소가 없기 때문에 완만하게 골관절염이 진행되어 유병률이 여성보다 낮은 것으로 사료된다¹⁷⁾.

전체 환자들의 수술일로부터 내원일까지 소요된 시간은 평균 25.30±15.59일이며 입원기간은 평균 18.15±6.14일로 나타났다. 슬관절 전치환술 후 평균적으로 1-2주 이후 본격적인 재활치료를 시작하고 보조기 착용 하에 점진적인 체중 부하훈련을 시행할 수 있다는 기존 재활프로토콜에 따라 평균 내원 소요일수와 한방재활치료 시작 시기가 일치한다⁶⁾. 입원기간의 경우 2주 미만의 기간이 3례(15%), 2주 이상 3주 이내 입원이 12례(60%), 3주 이상 입원은 5례(25%) 있었다. 성별에 따른 평균 재원 일수는 남성의 경우 20.00±0.00, 여성의 경우 18.05±6.29이었으며 연령에 따른 평균 재원일 수는 29.00±0.00일로 가장 길고 80대 60대 70대 순이었다.

환자의 치료 효과를 분석하기 위해서 홍 등¹²⁾의 연구방법을 참고하였으며 평균 효과 지수는 3.25±0.44이었으며 평균 치료 효과는 호전이 15명(75%), 경미 호전 5명(25%) 순이었다. 수술일로부터 한방병원에 내원한 기간별 치료 효과는 1주 이상 2주 미만의 환자들이 3.0±0.00로 가장 좋았고, 그 다음으로 2주 이상 3주 미만의 환자들이 3.13±0.35, 3주 초과하는 환자들이 3.40±0.52 순이었다. 이는 김 등⁹⁾의 연구에서 조기의 한방재활치료가 슬관절 기능회복에 효과적이라는 기존의 연구와 일치한다. 입원기간별 치료 효과는 2주 미만의 환자들이 3.0±0.00로 가장 좋았고, 그 다음으로 3주 초과의 환자들이 3.20±0.45, 2주 이상 3주 미만의 환자들이 3.33±0.49 순이었다. 입원기간이 길수록 치료효과가 좋을 것이라고 생각하였으나 입원기간과 치료효과는 비례하지 않았다. 연령별 치료 효과는 50대와 80대 3.0±0.00로 가장 좋고, 그 다음으로 70대 3.27±0.45, 60대가 3.50±0.50 순이었다. 나이가 적을수록 치료 효과가 좋을 것이라고 예상하였으나 나이와 치료 효과는 통계적으로 유의하지 않았다.

ROM은 입원 시와 퇴원 시 기록이 모두 남아있는 19명의 환자를 대상으로 분석하였으며 굴곡 ROM의 경우 입원 시 ROM의 평균값은 104.21이었고 퇴원 시 ROM의 평균값은 112.63으로 호전을 보였으며 통계적으로도 유의미하게 나타났다(p<0.05).

침 치료 및 전침은 20명(100%)으로 모든 환자에게 처방되었고 소염 약침 9명(45%), SBV와 어혈 약침은 각각 1명(5%) 처방되었다. 침 치료 와 전침은 통증 및 강직감 개선에 효과가 있으며⁵⁾ 수술 후 통증 및 붓기, 열감을 호소하는 경우가 대부분이기 때문에 소염약침이 많이 사용된 것으로 보인다. 소염약침은 금은화, 생지황, 연교, 치자, 포공영, 황금, 황련, 황백의 8가지 청열 작용을 하는 약물로 구성되어 있으며 소염약침은 퇴행성 관절염 및 염증성 관절염 등에 다용하며 발열, 발적, 종창 개선에 효과적이다²⁰⁾.

부항 및 한방물리요법, CPM 중 습식 부항, 건식 부항, Cryotherapy, ICT, CPM은 높은 비율로 시행되었는데 ICT는 주로 통증개선 목적으로 사용하였다. 슬관절 전치환술 후 냉각요법은 수술 주변 조직 부위의 혈관을 수축시켜 염증세포를 억제하는 동시에 신경전달을 감소시켜 통증 및 부종을 줄여 관절가동범위 회복에 도움이 된다²¹⁾. 수술 후 하지 근력이 떨어져 있는 경우가 많으므로 관절 운동 범위 회복을 위해 CPM(continuous passive motion)을 시행하지만 최근 연구에 따르면 수동, 능동 무릎 굴곡각에는 영향을 주나 수동, 능동 신전각에는 효과가 없다는 보고가 있으며 효과 자체가 불분명하다는 연구도 있어 슬관절 전치환술 후 CPM을 시행하는데 논란이 있다²²⁾. 한약 처방으로는 대강활탕 합 청열사습탕이 가장 많이 사용되었다. 대강활탕은 풍습상박으로 인한 지절동통, 불가굴신한 증을 치료하며 청열해독, 양산풍열하는 작용을 하며²³⁾ 청열사습탕은 습열각기, 종통제증에 다용하며 요부이하 습열로 인하여 생긴 증에 소염, 진통 및 해열 작용을 한다²⁴⁾. 또한 슬관절 전치환술 후 대강활탕 합 청열사습탕의 사용은 슬관절 재활 또는 진통제만을 사용하는 것에 비해 슬관절 기능 회복에 긍정적인 영향 미친다는 연구도 현재 보고되었다⁵⁾.

위의 분석 결과로 슬관절 전치환술 후 한방재활치료를 받은 환자의 통증평가척도 및 ROM에서 유의한 효과를 보인다는 것을 알 수 있었으며 20명 환자 모두에서 한방재활치료로 인한 부작용은 관찰되지 않았다. 따라서 본 연구는 한방재활치료가 슬관절 전치환술 후 환자 관리 및 재활 측면에서 효과적인 보존적 치료로 충분히 고려될 수 있다고 사료된다. 하지만 현재 시행되는 슬관절 전치환술의 시행 횟수를 고려하면 본 연구에 포함된 증례의 수가 충분하지 못했고 후향적 관찰 연구로 대조군을 설정할 수가 없어 한방재활치료 군과 경과 관찰 군의 비교를 시행하지 못한 것이 한계점이다. 그리고 진통제를 동일 기간 동안 병용하였기 때문에 평가 결과를 한방재활치료만의 단독 효과라고 확인할 수 없는 한계가 있다. 또한 주기적인 외래 관찰을 통해 합병증 발생 여부 등의 장기추시를 하지 못했다는 점 또한 아쉬운 점이다. 향후 슬관절 전치환술 후 한방재활치료 효과를 근거수준 높게 평가하고 수술 후 효과적인 재활치료로 자리 잡기 위해 이러한 점을 보완하여 체계적으로 설계된 연구들이 지속적으로 이루어져야 한다고 사료된다.

본 연구는 2016년 1월1일부터 2021년 1월1일까지 슬관절 전치환술 후 원광대학교 전주한방병원에 입원한 환자들을 대상으로 시행되었으며 이 중 선정 배제기준에 부합한 환자 20명의 기록을 후향적으로 관찰, 분석하였고 다음과 같은 결과를 도출했다.

슬관절 전치환술 후 입원한 환자 20명은 한의학적 치료 후 통계적으로 유의미한 통증감소 효과를 보였으며 슬관절 굴곡 ROM 기록이 남아있는 19명 환자에서도 통계적으로 유의미한 ROM 변화를 보였으며 모든 환자에게서 입원 기간 중 한방치료로 인한 부작용은 나타나지 않았다.

이상의 결과에서 슬관절 전치환술 후 통증관리 및 기능 회복을 위해 한방치료가 고려될 수 있을 것으로 사료된다.