Journal Archive

통계청에서 2010년 발간한 현행 한의질병사인분류집(KCD-OM6)에서는 병명분류 97개, 변증분류 191개였고, KCD-OM8에서는 병명분류가 19개로 줄고 변증분류는 249개로 늘었다. 그중 외감병에 해당하는 부분으로 병명분류는 없고 변증분류는 다음과 같다.

이상의 분류에 의하면 팔강변증은 포함되지 않은 상태이다. 더구나 교과서적인 변증이론을 기준으로 배열되어 있어서 임상적인 코딩목적으로는 편리한 방식이 아니다. 왜냐하면 실제 임상에서는 잠복기와 전구기를 거쳐 특정 부위에서 특정 감염병을 일으키며 이것은 육음병증, 육경병증, 삼초병증, 위기영혈병증 중에서 어느 것이라도 해당될 수 있다. 이들은 논리적으로 하나의 범주에서 분류되어야 하는데, 태양병증이나 양명병증 등은 증후정의가 불가능하여 무의미한 분류이다. U50.2~4는 질병유형에 따라 많은 병기와 처방이 포함될 수 있지만, U52 태양표한리음증은 하나의 처방증형을 가리키는 것이어서 병리범주가 부합하지 않는다. 또 습열미만삼초, 삼초습열증, 서열상기증 등은 U59에 소속되어야 하고, 열극생풍은 육음이 아니고 내풍에 속하는 것이므로 잘못 편입되어 있다. 따라서 『질병사인분류』는 기본적으로 질병에 따른 분류체계여야 하므로 우선 상위에 병명분류를 두고 실제 외감병 양상에 부합하도록 병증을 재분류할 필요가 있으며 팔강변증분류도 이 점에 유의해야 한다.

중국은 1995년에 공표된 『中华人民共和国国家标准 中医病证分类与代码¹⁷⁾』에서 고유기호를 사용하는 방식으로 질병 700여 항목과 證候 1800여 항목으로 분류¹⁸⁾하였다가 2020년에 병명 1369 항목과 증후 2032 항목으로 늘렸고, 대만은 ICD-10에 기초하여 1376개의 병명(病症 포함)과 200개의 단위별 證素名으로 분류하였다. 팔강변증을 중심으로 조사하면 중국은 팔강분류가 없고, 대만은 단위증소라서 음양표리한열허실 8개의 명칭만 있고 복합증후는 없다. 이렇게 보면 중국은 변증논치라는 中醫臨床 고유의 목적, 대만은 변증보다 질병분류라는 ICD 고유목적에 충실한 것으로 볼 수 있다.

본 논문은 팔강변증에 의한 진단분류 기준을 만드는 것이 일차 목표이지만 추후 六經, 三焦, 衛氣營血, 臟腑, 官竅辨證 등과 결합하여 효율성이 있어야 하고 분류 편의성도 있어야 함을 고려하였다. 즉 외감병은 환경성 병인이므로 표리변증을 중심으로 인체의 허실한열과 음양변증을 종합하되 단위 병증(set)을 가감운용할 수 있도록 하였다.

중국에서 COVID-19폐렴에 대한 진단 분류는 대략 3가지로 나눌 수 있다. 변증이론의 유형에 따라 팔강, 육음, 기혈진액, 장부, 육경, 삼초, 위기영혈변증 등으로 나눈 것¹⁹⁾, 병인분석에 근거하여 寒濕疫, 濕温疫, 濕毒疫, 濕毒夾燥 등으로 나눈 것²⁰⁾, 이들 두 가지 정보에 病期段階 분류를 복합한 辨證으로서 初期衛分證, 進展期氣分證, 危重期營血分 및 脫陷證, 恢復期虧損證 등으로 나눈 것²¹⁾들로 나눌 수 있다. COVID-19 中醫診療가이드라인²²⁾은 초기에는 대개 세 번째 유형이었다가 뒤에는 성인과 소아 혹은 남녀노소 등을 세분하여²³⁾ 진료방안을 제시하고 있다.

국내에서는 호흡기내과학회를 중심으로 한의진료권고안²⁴⁾이 2020년 3월에 발표되었다. 1판은 3월 4일, 2판은 3월 14일에 발표되었는데 여기서는 2판을 기준으로 서술한다. 우선 시기와 경중증 구분을 혼용하여 輕症 初期, 輕症 中期, 中等症期 및 重症期, 最重症期, 回復期의 다섯 단계로 나누고 경증 초기는 다시 表熱證과 濕證, 경증 중기는 裏熱證과 濕重證으로 분류하였다. 이러한 분류는 기본적으로 복합변증이지만 중국에 비해서는 매우 단순화된 것임을 알 수 있는데, 이는 폐렴이라는 구체적 질병지침도 아니고 실제 임상사례가 검토되지 않은 점도 있었을 것이다.

외감병 초기단계를 대상으로 팔강복합변증 유형을 도출하고자 하는 본 연구도 구체적인 질병지침과 달리 병리의 일반적인 발전단계와 질병의 포괄적 특성 및 그에 따른 신속한 진단치료 방향의 결정이 중요하고, 진단학 세부분류보다는 공중보건학적 대처기준으로서의 증형분류를 담아야 한다. 요컨대 병기단계와 치법근거 판단정보를 생성하면서 진단의 신속성과 간편성을 갖는 변증방법을 제공하는 것이 핵심이다.

먼저 표증 집합의 증상과 체징들에 부합하는지 결정하고, 이후에 한열허실증 집합의 데이터들과 비교하여 환자의 발현증후를 만족하는 집합을 결정한다.

①　表寒證: 피부, 주리, 官竅, 經脈과 같은 身體表位가 寒邪 자극 또는 陽虛와 같은 체질적 偏寒으로 寒冷收縮된 상태이고 주요 證據는 다음과 같다. 惡寒이나 畏寒이 重하고 發熱은 없거나 가벼우며 無汗, 淸涕尿淸, 脈緊, 遲, 沈하고 설태는 薄白潤하여 寒冷 표현이 분명하다. 변증명을 구체적으로 표시하면 風寒表證 혹은 風寒束表證이라 하는데, 체표의 반응에 따라 虛實로 나눌 수 있다.

表寒實證은 觸邪後 체표의 한냉과 수축반응이 위주이지만 곧 邪氣에 대한 저항과 發熱反應을 일으키는 상태로, 여기서의 實은 肌表堅實이 아니라 邪氣實 正不虛의 의미이다.(荊防敗毒散, 肘後葱豉湯, 正柴胡飮) 보통 麻黃湯을 風寒表實의 主方으로 배속하는 것은 肌表堅實 요인과 寒邪實이 합하여 體痛과 함께 無汗脈緊하며 化熱하여 發熱한다고 보기 때문이다. 그러나 이는 표의 실증과 일시적 한증의 합집합이라는 선후 논리상 後述할 表實證으로 분류하는 것이 더 합리적이다. 반면에 表寒虛證은 초기에 畏寒無汗頭痛과 함께 身重倦怠가 특징이다가 表衛氣의 虛와 합하면 自汗이 나타나기도 하는데, 無力感이나 汗出은 氣虛나 陽虛의 정도에 따라 다양할 수 있다.(參蘇飮, 人蔘敗毒散, 再造散¹⁾)

②　表熱證(風熱表證, 風熱襲表證): 表位(皮膚, 腠理, 上焦)가 溫熱邪氣에 의한 자극 또는 陰虛나 체질적 偏熱로 인해 熱重上炎하며 배출 체액이 粘稠한 상태이고, 주요 證據는 다음과 같다. 發熱이 重하고 惡寒은 가벼우며 頭痛이 있고 口乾渴, 濁涕有汗하며 맥은 浮數하고 舌邊과 舌尖이 紅赤하다.(銀翹散, 升麻葛根湯, 連翹敗毒散) 邪熱의 종류에 따라 風熱, 濕熱, 燥熱 등에 感하여 虛脈, 虛舌, 虧損症狀이 없는 表熱實證과 虛證을 겸한 表熱虛證으로 나눌 수 있다. 예컨대 陰虛體質者가 風熱, 燥熱에 感하거나 설사 風寒에 感하여도 熱로 바뀌면서 身熱 微惡風 肢體酸痛 頭痛 鼻塞流涕 心煩 手足心熱 口乾咽痛 乾咳痰少 少汗或無汗 舌紅或絳紅 少苔或無苔 脈浮細數 등의 表熱證과 心煩 口咽乾燥 盜汗 등의 虛證이 나타난다.(加減葳蕤湯)^27,28) 더 나아가 趙紹琴은 表熱實證에 속하는 表濕熱이 陰虛證과 동반되면 微熱 頭重 食慾不振 小便黃과 乏力 心煩失眠 脈細數 등이 나타나는 착잡상황도 있음을 보였다.²⁹⁾ 이론적으로는 여름철의 暑熱, 伏邪인 溫熱도 있지만, 이들은 초기부터 氣分裏熱證을 나타내므로 表證에 포함되지 않는다.

③ 表虛證: 邪氣가 體表에 感作할 때 營衛氣血이 부족하여 腠理가 이완되므로 邪氣를 방어하거나 조화시키지 못하는 상태로 自汗出과 惡風畏寒 脈浮緩 등의 증후가 나타난다. 弛緩 경향을 일으키는 사기로는 中風과 風濕이 있다.(桂枝湯, 桂枝附子湯) 表虛證도 氣虛와 血虛의 主從에 따라 약물을 가감할 수 있고, 평소 인체의 陰虛와 陽虛 상태에 따라서도 나눌 수 있다. 그러나 風濕이 항상 허증에 속하는 것은 아니고 表濕이 重하여 手足太陽經氣를 阻滯하면 肩背痛으로 不可回顧하거나 脊痛項強하여 腰似折 項如拔(羌活勝濕湯, 內外傷辨惑論)하게 될 수도 있다.

表虛寒證은 表虛汗出이 瘦白한 羸人에게 생기고 寒氣를 떨쳐내지 못하는 상황이 지속되면³⁰⁾ 점차 手足冷 脈細 등의 寒冷陽虛證을 형성하고(桂枝加黃芪湯²⁾, 桂枝去芍藥加附子湯), 表虛熱證은 氣虛나 血虛로 인해 산소가 부족하고 체온이 떨어지거나 노폐물이 증가하면 發熱을 일으켜 代償하려 할 때 발생할 수 있다.(調營養衛湯³⁾, 雙和湯, 補中益氣湯) 그렇지만 더 오래 지속되어 대상할 수 없고 혈량이 부족해지면 결국 寒證으로 전환된다. 또 表熱虛證과의 차이는 表熱證과 表虛證의 선후가 다르며 表熱은 溫病性이고 熱傷津血로 인한 소모성 발열이어서 발생기전이 다르다.

④ 表實證: 邪氣가 體表腠理에 感作할 때 皮毛腠理가 堅實하여 폐색을 일으키는 상태로, 無汗과 宣發不行으로 인한 喘이 주증이다.(麻黃湯) 그런데 寒邪는 凝縮하는 작용이 있어 表寒과 表實은 閉塞性을 공유하므로 本稿에서처럼 麻黃湯證을 통상 양쪽으로 모두 분류하게 된다. 실제 처방 효능도 “性温散寒 善開腠理”라 하여 ‘寒’과 ‘實’에 공히 작용한다고 설명한다.³¹⁾ 그러나 『傷寒論』 83조 이후의 麻黄湯 禁忌가 津傷、營虧、中寒、陽虛인 것을 고려하면 過汗發泄로 인한 虛虛之誤를 경계한 것이고, 表寒은 결국 實熱로 변화하므로 表實寒證方으로 분류하는 것이 합리적이다.

表의 宣通을 방해하는 것은 寒邪가 가장 강하지만 濕毒, 寒濕, 凉燥 등의 邪氣도 惡寒과 身痛而重, 發熱, 咳嗽 등이 나타나므로 表實證에 통합할 수 있다. 그러나 表實의 本質인 堅實경향은 邪氣요인보다 正氣 특성인 體形壯實·粗皮者와 관련성이 더 크므로 단순히 表에 鬱滯되어 발산시켜야 할 邪氣를 지칭하는 表實개념과는 구별하여 選方해야 한다. 表實熱證은 단일 증상으로서의 發熱이라면 가능하지만 證型으로서는 존재할 수 없는데, 이유는 表實證에서 熱이 있다면 堅實하여 發越하지 못하고 鬱伏된 것이므로 이미 裏證에 속하기 때문이다.

外感病에서 裏證은 素證과 宿疾, 伏邪 등을 의미하는데, 表證의 발병 특성과 轉歸를 예측할 수 있다. 裏證의 변증방법은 먼저 표증과 반표반리증을 배제하고 나서, 이증 집합의 증상과 체징에 부합하는지 확인하고, 한열허실증 집합의 데이터들과 비교하여 환자의 발현증후를 만족하는 집합을 결정한다.

① 裏寒證: 外感寒邪가 內臟器官을 직접 손상하거나 장부의 陽氣가 不振하여 표한증이 裏로 전변되면서 오장육부의 陽氣生成과 대사활동이 감퇴하여 전신이 寒冷萎縮된 상태이고 주요 證據는 다음과 같다. 전신 특히 복부와 사지말단이 냉하고 口淡하여 不渴하거나 따뜻한 목이 말라도 물을 마시며 大便稀溏 小便淸長하고 靜而少言 面色黃白, 舌淡白潤滑 脈沈遲하다.

裏寒虛證은 평소 특정 질환의 선행 혹은 체질적인 허약으로 오장, 삼초, 특정 기관의 陽虛가 선행하는 상태에서 외감한사가 낫지 않고 지속될 때 心脾腎 陽虛로 인한 裏虛寒證으로 귀결되는 경우가 많다. 『傷寒論』에서는 陽明中寒과 少陰裏寒이고, 장부변증에서는 脾胃陽虛와 心腎陽虛이다. 반면에 裏寒이 선행하는 상황에서 일반적으로 實證은 형성되지 않는다. 다만 內傷의 脾胃陽虛가 선행할 때 寒邪가 위장을 직접 손상하면 위완냉통과 嘔吐가 급격하고 吐後에는 완화되는 實證이 잠깐 나타날 수는 있으나 곧 설사와 궐냉이 심화되어 虛寒으로 변하게 된다.

② 裏熱證: 외감병 경과 중 장부의 감염 혹은 기능항진으로 內熱이 증가하여 심신의 대사활동이 항진되고 체액이 부족해지는 상태로 주요 증거는 다음과 같다. 面赤 發熱과 煩燥 口渴, 大小便性狀의 질적 변화(大便乾結, 또는 下利臭穢커나 腸垢膿血, 小便短赤), 舌紅 脈數.

裏熱實證: 裏熱證 경과의 초기 혹은 인체의 감염에 대한 저항이 지속되는 상태이고, 주요 증거는 壯熱, 口渴飮冷水, 煩躁, 胸腹脹滿疼痛, 大便閉結, 尿短赤, 神昏譫語, 舌紅苔黃厚燥 脈沈滑數洪實 등이다.

裏熱虛證: 裏熱證 경과가 장기화하고 인체의 감염에 대한 저항이 감퇴하는 상태이고, 체액과 정기가 소모되어 氣虛 血虛 陰虛 陽虛가 모두 발생할 수는 있으나 일반적으로 陰血虧損으로 인한 것이 많으며, 주요 증거로 口燥咽乾, 潮热, 盗汗, 五心煩熱, 大便乾结, 舌紅, 脉細數 등이 나타난다.

③ 裏虛證: 장부대사활동에 필요한 기혈과 음양 등의 영양공급이 부족하여 기능이 감퇴된 상태로 오장육부에 모두 발생할 수 있지만 脾肺氣虛와 心肝血虛가 흔하다. 주요 증거는 氣乏疲倦無力하고 語聲低弱하며 움직이면 숨차고 땀이 나거나, 面色無華 眩暈 心悸 耳鳴 目澁, 舌淡胖嫩苔薄白, 脈虛細數無力이다.

裏虛寒證: 오장육부의 필수양분 중에서 양기가 먼저 또는 두드러지게 부족할 때 외감병이 귀착되는 유형이며 혈허에서도 발생할 수 있다.

裏虛熱證: 오장육부의 필수양분인 음과 혈의 부족이 先行하거나 두드러질 때 外熱이 內傳하여 형성되며 氣虛에서도 발생하나 양허에서는 假象의 발열이므로 구별해야 한다.

④ 裏實證: 외감병 전변 이후 오장육부의 氣分과 血分에 감염이나 정체를 악화시켜 內部에 蓄積과 壓力이 증가되는 병리상태로서 停滯物은 鬱熱과 痰, 食, 瘀血 등이다. 裏實證의 주요 증거는 胸腹部의 喘滿脹痛拒按과 懊憹, 便秘, 脈沈實有力이다.

裏實熱證: 장위나 흉복부에 선행하는 有形의 停滯性 病因 또는 伏邪가 있어서 표증 이후 염증과정이 신속하게 裏位로 전변되는 병증상태이며, 주요 증후는 胸腹痛拒按 大便秘結 등의 裏實에 더하여 壯熱煩躁 面紅目赤 渴喜冷飲 胸痛痰黃 小便短赤, 舌紅苔黃 脈洪數滑實 等의 熱證이 겸한다. 裏熱實證과 裏實熱證은 전체 set를 구성하는 실제 증상이 유사하여 교재에선 實熱證으로 통칭된다. 다만 裏에 이어지는 첫 번째 寒熱과 虛實은 인체의 체질적 상태와 외감병인과의 상호작용에 의해 일차적으로 형성되는 병리범위를 규정한다면, 두 번째의 寒熱과 虛實은 실제 전변과정에서 결정된다.

裏實寒證: 외감병에서는 裏實證 경과 중에 熱證으로 귀결되는 경우가 많고, 裏實寒證이 생겼다면 正氣가 未虛할 때 흉복장부에 寒冷飮食이나 환경에 急하고 重하게 노출된 것으로 裏寒實證과 같다. 일반적으로 三陰 특히 간비위 등에 寒凝氣滞하여 脘腹冷痛 痞滿吐酸泄瀉 四肢厥冷 舌淡白潤滑 脈象沉伏하며 誘因이 분명하다.

반표반리증은 成無己가 『傷寒論』 148조에서 陽微結證이 表證과 裏證을 동시에 나타내는 특성에 대해 “半在裏半在外하니 可與小柴胡湯이라” 한 내용을 半表半裏로 명명하고, “小柴胡湯主之‘로 표현된 조문에 모두 적용한 데서 비롯되었다. 그렇지만 96조 小柴胡湯 正證病理인 ‘傷寒中風 血弱氣盡 邪結脇下’는 表證과 裏證이 동시에 있는 148조와 달라서, 이론적으로든 임상적으로든 誤解의 원인이 되고 있다. 그러다 보니 일반적인 통설에서는 이를 소양병이라 하고 후시수는 다시 반표반리양증과 음증으로 분류하는 반면, 일본에서는 半表半裏를 表裏間이라는 용어로 바꾸기도 하는 등³²⁾ 다양한 주장이 제기되었다. 다만 분명한 것은 반표반리증이 명백하게 표리겸증이 아니고 독립병위와 병기를 갖기 때문에 표증과 이증처럼 독립되어야 한다. 이런 논거에서 상한, 온병, 습열, 추조, 溫疫 등 모든 형태의 외감병에서 少陽‧膜原의 부위에 나타나는 증상집합 및 체징인 寒熱往來, 胸脇苦滿疼痛, 心煩喜嘔, 口苦, 咽乾, 脈弦과의 부합여부로 판정한다.

이것은 외감병 경과 중에 표증과 이증의 상반되는 속성의 증후들이 함께 나타나는 병리상태이다. 전변과정 중에 잠깐 나타나거나 체질적 상황에 따라 장기간 병존할 수도 있다. 표리겸증의 분류와 임상특징은 대체로 다음과 같지만, 표리의 구체적인 양상은 다양할 수 있다. 그러므로 상세하게는 상기한 단위 증후집합 정보를 대입하여 진단한다.

① 表寒裏熱證: 내부에 鬱熱이 있을 때 寒邪에 外感한 경우 惡寒發熱과 無汗煩躁라는 단위증상과 證의 조합으로 확인한다.(大靑龍湯) 또 眞熱假寒의 병기에서 나타나는 惡寒하지만 不欲衣被하며 煩渴引飲하는 증상조합을 表寒裏熱이라고도 하는데(白虎湯證), 여기서의 표는 단순히 증상표현 부위로서의 외표를 의미한다.

② 表熱裏寒證: 내부에 本寒이 있을 때 외감으로 발열이 있어도 옷을 벗지 않으며 微惡風寒 泄瀉 小便清長하다.(桂枝人蔘湯, 香砂養胃湯)

③ 表虛裏實證: 裏實證이 있을 때 發汗을 심하게 하거나 表虛로 진액손상과 함께 裏實을 형성하여 汗出惡風과 腹滿便秘가 나타난다.(桂枝加大黃湯)

④ 表實裏虛證: 평소 內傷脾虛할 때 寒濕에 외감하거나 表證을 誤下하여 裏氣를 상했을 때 惡寒發熱、身體疼痛과 함께 下利 身重 沈困無力 無食味 脈沉弱 등이 나타난다.(藿香正氣散加乾薑, 陶氏補中益氣湯)

⑤ 表裏俱寒證: 평소 裏寒한 사람이 다시 外寒에 感하면 熱은 없거나 있기도 하지만 畏寒하고 전신무력과 관절의 寒性 浮腫疼痛, 舌淡苔白 脈沈遲하다.(麻黃附子細辛湯)

⑥ 表裏俱虛證: 表裏에서 氣血陰陽이 虧損하여 多汗畏寒、氣怯心悸한 證인데, 외감과 내상, 邪氣와 正氣의 양상에 따라 다양할 수 있다.(補中益氣湯, 附子湯, 炙甘草湯)

⑦ 表裏俱熱證: 평소 裏熱이 있는 사람이 溫熱에 外感한 후에 上下에 熱이 盛하여 身熱煩躁口渴舌瘡 面紅目赤과 大小便不通한다.(凉膈散)

⑧ 表裏俱實證: 表裏의 玄府와 氣血의 閉塞을 疏通해야 하는 證인데, 폐색을 일으키는 風熱, 濕熱, 宿食, 痰瘀 등 邪氣의 종류에 따라 증상이 다양할 수 있다.(防風通聖散)

6) 감염병은 국가적 통제의 대상으로서 생물화학적 검사가 병행되므로 data set은 의과검사료를 포함하는 개방성 구조를 선택한다.