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골 타박상(bone contusion)은 골멍(bone bruise)과 동의어이며, 자기 공명 영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI)에서 관찰된 소주골 골수 부종을 나타낸다. 이는 부상 당시의 충격에 대한 표시이며, 이를 통해 부상의 기전에 대해 살펴볼 수 있다¹⁾. 슬관절은 인체 내에서 큰 관절에 속하지만 해부학적으로 불안정한 구조이며 외력에 영향을 받기 쉬운 위치이면서 기능적인 요구가 많아 손상되기 쉬운 관절이다. 또한 슬관절은 체중의 대부분을 지탱하기 때문에 갑작스런 손상이나 골관절염 등에 매우 취약하여, 교통사고, 스포츠손상, 추락 등에 의하여 골, 인대 및 반월연골판 손상이 빈번하게 발생한다²⁾. 특히, 슬관절 주위 인대 중 가장 흔히 손상되는 구조물이 내측 측부 인대이다. 내측 측부 인대 손상 기전은 외반이며, 손상 원인으로 운동 손상에 의한 것이 가장 많다고 국외에 보고되어 있으나, 국내에는 교통사고가 가장 많다고 한다³⁾. 또한, 외회전력이 강하게 가해지는 경우 전방십자인대의 손상도 동반되기도 한다⁴⁾. 내측 측부 인대는 관절외 구조물이며 비교적 혈액 공급이 풍부하여 전방십자인대에 비하여 높은 치유력을 보이며, 일반적인 연부조직들과 같이 염증기, 증식기, 재형성기를 거쳐 회복된다. 급성으로 내측 측부 인대 단독 손상이 발생한 경우 대부분 조기관절운동과 체중부하, 점진적 근력강화운동 등의 비수술적인 치료가 보편적이며²⁾, 내측 측부 인대 단독 파열 중 완전 파열이라도 비수술적 치료를 한다⁵⁾. 수술의 적응증은 내측 측부 인대와 전방 십자 인대의 복합 병변 또는 반월판과의 복합 병변인 경우에만 해당한다⁶⁾. 이와 같이, 내측 측부 인대의 경우 보존적 치료가 우선시되며, 특히 교통사고로 인한 외상성 손상에 대해 한방 치료의 수요가 높아지고 있는 시점⁷⁾에, 국내에서 관련 한방 치료에 대한 보고는 부족한 실정이다. 국내에서 외상성 내측 측부 인대 손상에 관한 한방 치료로는 이학적 검사로 외상성 내측 측부 인대 손상으로 진단한 환자를 가열식 화침으로 치료한 증례^8,9)와 영상 검사상 외상성 내측 측부 인대 파열로 진단받은 환자에 봉약침을 사용한 증례²⁾가 있다. 그리고 퇴행성 반월상 연골판 손상을 동반한 내측 측부 인대 부분파열 환자에 대한 한방 치료 증례¹⁰⁾가 있으나, 한 가지 증례만이 외상성으로 인한 내측 측부 인대 부분 파열이었다. 또한, 내측 측부 인대 완전 파열의 한방 치료에 대한 국내 논문은 없는 실정이다. 본 연구는 본원에 입원한 교통사고 환자 중 MRI상 골 타박상을 동반한 내측 측부 인대 부분 및 완전 파열 환자를 대상으로 한방 치료 후 무릎의 통증 감소 및 기능 호전으로 인한 삶의 질 개선에 유의한 효과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.

1. 증례 1

1) 정○○, 73세, 여성

2) 주소증: 좌측 무릎 통증, 목 통증, 허리 통증

3) 발병일: 2020년 11월 9일경

4) 과거력: 2020년 우측 백내장 진단 및 수술

5) 현병력

2020년 11월 9일 자전거 타고 가던 중 좌측에서 오던 승용차 앞 범퍼에 자전거 좌측으로 부딪히고 좌측 무릎이 차와 자전거에 끼여서 지면에 우측 둔근부 타박 후 좌측 무릎 통증이 발생하여2020년 11월 9일 본원에 입원하였다.

6) 이학적 검사

입원 당시 좌측 무릎 능동 가동범위 45도, 신전 0로 제한이 있는 상태였으며, 촉진 상 부종 및 열감이 있었다. Mcmurray's test상 좌측 무릎에서 양성이었으며, 외반 스트레스 검사에 양성이었다.

7) 영상의학적 소견: 2020년 11월 10일 좌측 무릎 MRI 판독 결과는 다음과 같다.

① Partial tear, grade. 2 sprain, of medial collateral ligament with partial tear of med. patellar retinaculum

② Bone contusion, at medial tibial condyle

③ Medial meniscus posterior horn tear

④ Joint effusion (Fig. 1).

Fig. 1. 
Magnetic resonance imaging scan of left knee at 10 november, 2020 in case 1. A and B are T2-weighted of left knee coronal view. C is T2-weighted of left knee axial view. The circle means bone contusion, and the arrow means the medial collateral ligament partial tear.

8) 복용약

2020.11.09경 입원 당시 주소증 관련 복용중인 약은 없었다.

9) 치료 경과

입원 당시 좌측 무릎 내측부 부종, 열감 및 통증으로 인한 가동범위 제한을 보였다. 본원에서 장하지 부목으로 좌측 무릎 고정을 시켰으며, 서서히 좌측 무릎 통증 및 부종 상태 호전을 보였고, 입원 6일차 좌측 무릎 조기 가동범위 회복 운동을 시작하여 9일차 가동범위를 완전히 회복하였다. 15일차 체중부하(weight bearing)을 시작으로 서서히 좌측 무릎에 힘을 싣는 연습을 하였고, 22일차 보조기를 이용하여 보행을 시작하였다. 32일차 의료인 지도하에 계단 오르기와 36일차 계단 내리기를 통해 점차 근력 강화 운동을 하였고, 통증이 악화되지 않는 정도까지 운동량을 정하여 재활을 시행하였다. 52일차 통증 호전되신 상태로 독자 보행하여 퇴원하였다(Table 3). 2020년 11월 9일 입원 당시 WOMAC 94점, EQ-5D -0.056점, NRS 10으로 환자분 무릎 통증으로 인한 일상생활에 있어 통증과 그로 인한 불안감 및 우울감이 다소 있었으나, 2020년 12월 30일 퇴원 당시 WOMAC 24점, EQ-5D 0.72점, NRS 2를 나타내며, 통증 감소와 일상 생활로의 복귀를 통해 심리적 불안감도 호전되어 사라진 상태였다(Fig. 3-5). 또한, 수상일로부터 5개월가량 지난 시점에 유선상으로 추적 관찰을 했더니 WOMAC 0점, EQ-5D 0.95점으로 더욱 호전되어 무릎의 통증 및 불안정성이 전혀 없었고, 자기관리를 하거나 여가 활동 등 일상생활에서의 통증 및 이로 인한 불편감이 없어졌다.

2. 증례 2

1) 허○○, 61세, 남성

2) 주소증: 좌측 무릎 통증, 허리 통증, 양측 발목 통증

3) 발병일: 2022년 1월 21일경

4) 과거력

2012년경 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사 진단 및 수술

2012년경 우측 종골부 골절 진단 및 수술

5) 현병력

2022년 1월 21일 걸어가던 중 전방에 있던 차량이 후진하여 차량에 좌측 무릎을 부딪히고 넘어지면서 지면에 양측 무릎 부딪힌 후 갑자기 좌측 무릎 통증이 발생하여 양방 병원에 입원하여 양측 무릎 엑스레이 검사상 골절 없다는 소견 듣고 주사 및 약물치료 받은 후 상태 호전이 없어 2022년 1월 25일 본원에 입원하였다.

6) 이학적 검사

입원 당시 통증 상태 심하여 본원 내원시 Norspan patch(노스판패취) 부착 중이었으며, 좌측 무릎 통증 심하여 이학적 검사는 시행하지 못하였다.

7) 영상의학적 소견: 2022년 1월 27일 좌측 무릎 MRI 판독 결과는 다음과 같다.

① Nearly complete tear, grade. 3 sprain, of medial collateral ligament

② Bone contusion, at medial tibial condyle

③ Soft tissue contusion, at medial of knee

④ Medial meniscus body horizontal tear

⑤ Knee joint effusion (Fig. 2).

Fig. 2. 
Magnetic resonance imaging scan of left knee at 27 January, 2022 in case 2. A and B are T2-weighted of left knee coronal view. C is T2-weighted of left knee axial view. The circle means bone contusion, and the arrow means the medial collateral ligament nearly complete tear.

8) 복용약

2022.01.25경 입원 당시 타병원에서 처방받은 Celbrec capsule(셀브렉캡슐), Zaltozen tablet(잘토젠정)을 복용중이었으며, Norspan patch(노스판패취) 5μg/h를 부착 중이었다.

9) 치료 경과

입원 4일차 장하지 부목으로 좌측 무릎을 고정 및 안정화시켰으며, 좌측 무릎 부종 및 통증 감소로 9일차 진통제 복용을 중단하였다. 또한, 통증 강도가 절반 정도 호전을 보여 17일차 마약성 패취도 중단하였다. 23일차 좌측 무릎 가동범위 회복을 위하여 서서히 재활을 시작하였고, 25일차 무릎의 완전 가동범위를 회복하였다. 26일차 체중 부하 및 보행 운동을 시작하여, 30일차 독자보행으로 퇴원하였다(Table 4). 2022년 1월 25일 입원 당시 WOMAC 91점, EQ-5D 0.077점, NRS 10이었으나, 2022년 2월 23일 퇴원 당시 WOMAC 14점, EQ-5D 0.862점, NRS 2.5으로 통증 감소, 일상생활로의 빠른 복귀를 통한 삶의 질 개선을 보였다(Fig. 3-5). 또한, 수상일로부터 5개월가량 지난 시점에 유선상으로 추적 관찰을 했더니, WOMAC 7점, EQ-5D 0.913점으로 계단을 내려갈 때, 승용차나 버스를 내릴 때 등 특정 동작시 미약한 통증이 동반되는 것 외에 무릎 불안정성은 없었으며, 전반적으로 퇴원시보다 호전되어 일이나 여가활동 등 일상생활에 불편감이 없어졌다.

Fig. 3. 
The change in WOMAC at the admission and discharge in case 1, case 2. WOMAC : Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index

Fig. 4. 
The change in EQ-5D at the admission and discharge in case 1, case 2. EQ-5D : EuroQol-5 Dimension Index

Fig. 5. 
The change in NRS score in case 1, 2 during admission period. NRS : Numeric Rating Scale

무릎 관절 주위의 인대 손상에는 다양한 부상 기전이 있으며, 그 중 골 타박상은 부상 기전을 알 수 있는 주요 표식으로 해석된다. 골 타박상은 흔히 내측 측부 인대 파열과 동반되며¹⁾, 이 위치는 경골이나 대퇴골의 외측에서 발생한다는 의견¹⁴⁾과, 내측 측부 인대 주변에 직접적으로 발생한다는 의견이 있다¹⁾. 또한, 이러한 외상 후에 발생한 골 타박상은 4-12개월 후 대부분 자연 소실되며, 최근까지 골 타박상이 장기적인 관점에서 임상적 중요성을 갖는지는 알려져 있지 않다. 다만, 골 타박상은 소주골 골구조에 일종의 미세 골절로 알려져 있으며, 이러한 골절은 뼈의 미세 순환에 다소 영향을 미치므로 관절염과 같은 조기 발병을 일으킨다는 것을 배제할 수 없다. 골 타박상을 지닌 거의 모든 환자에게 연부조직 병변은 발생하며, 부상의 정도는 골 타박상, 특히 인대 손상이 있는 경우 더 심각한 것으로 보인다¹⁵⁾.

내측 측부 인대는 반월대퇴 인대(meniscofemoral ligament)와 반월경골 인대(meniscotibial ligament)로 반월연골과 연결되는 심층 내측 측부 인대, 후방 관절낭과 연결되는 표층 내측 측부 인대 그리고 반막양건 원위부의 연장으로 후내측 관절낭과 연결되는 후경사인대(posterior oblique ligament) 등으로 구성된다. 표층 내측 측부 인대는 외반력 및 30도 굴곡 상태에서 외회전, 전체 굴곡 각도에서 후경사인대와 함께 내회전에 대한 일차 저항체로 작용한다. 내측 측부 인대 손상은 진찰시 인대 부착부의 국소 통증, 피하출혈, 주위 조직의 부종, 관절 종창 등을 관찰할 수 있으며, 관절 내 출혈은 관절 내 병변 특히 전방십자인대의 손상을 시사한다⁴⁾. 가장 민감도가 높은 검사는 외반 부하 검사로 슬관절을 0도와 30도 굴곡 상태에서 외반력을 가하여 벌어진 내측 관절 간격을 측정한다. 영상 검사에서 단순 방사선 검사에서는 부하검사로 건측과 비교함으로써 인대 손상 정도를 정량화 할 수 있다⁵⁾. 더욱 정확하게 주위 조직 및 동반되는 손상 여부를 평가하기 위해서는 MRI를 시행할 수 있다⁴⁾. 또한, 내측 측부 인대 손상 정도인 grade 1은 무릎 내측의 국소적인 압통점과 불안정성이 동반되지 않으면서 몇몇의 섬유 파열이고, 다수의 섬유 파열이며 주로 표층 내측 측부 인대 손상을 뜻하는 grade 2, 완전한 파열로 심층과 표층의 손상이며 무릎의 불안정성을 동반하는 grade 3으로 나뉜다¹⁶⁾.

치료 부분에 있어서는 grade 1과 grade 2의 경우 보존적 치료를 시행하며, 내측 측부 인대 파열은 치유에 있어 혈액 공급이 원활하여 grade 3의 경우도 단독 손상의 경우 보존적 치료를 시행한다. 이는 조기 재활 및 가동범위 회복, 점진적 근력 운동을 포함한다. 조기 관절 운동은 동물 모델에서 관절의 부동화가 인대 치유가 더 더디고 결과가 좋지 않다는 것을 발견하여 재활의 핵심 개념이다. 무릎 보조기의 조기 사용 또한 더 이상의 외반에 의한 부상을 막는데 사용될 수 있다. 통증이 어느정도 가라앉으면 체중 부하(weight bearing)을 권장하고 대퇴사두근(quadriceps femoris muscle)과 햄스트링(hamstring muscle)의 근력 강화로 재활 운동을 한다. 초음파 및 비스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal anti-inflammatory drug)를 이용한 보조 요법은 종종 증상을 조절하고 치유를 가속화하기 위해 사용된다. 내측 측부 인대의 급성 단독 손상은 주로 조기 관절 운동과 체중 부하, 점진적 근력 강화 운동 등의 비수술적 치료가 보편적이고, 양호한 결과들이 보고되고 있다⁴⁾. 단독 손상 정도에 따른 예후를 보면, 삼출액이 없는 1도 손상은 수 주 내에 자연 소실되며, 3도 손상일 경우 경첩 보조기 사용과 함께 4~6주에 걸쳐 서서히 정상 보행으로 돌아오게 된다. 또한, 3도 손상일 경우 일상 생활에 제한이 없을 정도로 회복되는데 약 3~4달 정도의 보호보조기 사용을 필요로 한다⁵⁾. 수술적 치료를 시행하는 경우는 전위된 반월연골 파열이 동반된 경우, 운동 선수에서 표층 내측 측부 인대와 후경사인대의 완전 파열이 동반된 경우, 후방십자인대 파열이 동반된 경우, 보존적 치료에도 불구하고 지속적으로 외반 불안정성이 있는 경우에는 수술적 치료를 고려할 수 있다. 수술적 방법으로는 표층 내측 측부 인대와 후경사인대의 봉합술, 일차 봉합술 및 강화술, 표층 내측 측부 인대의 경골 부착부의 전진술, 거위발건 이전술, 그리고 재건술 등이 있다⁴⁾.

본 연구의 증례 환자들은 교통 사고로 인해 좌측 무릎 통증이 발생하여 본원에 입원하였으며, 무릎 MRI상 골 타박상, 내측 측부 인대 파열, 내측 반월판 파열, 관절내 부종을 진단받았다. 초기에 부종, 열감 등 급성기 증상에 해당되어 장하지 부목을 통하여 무릎을 고정시켜 안정화하고 침, 약침, 한약 등 한방 치료를 통해 관련 증상을 줄이고, 추후 부종, 열감, 통증 등의 전반적 무릎 상태를 파악하여 조기 가동범위 회복 및 체중 부하 등의 일상 생활 복귀를 위한 재활운동을 시행하였다. Case 1의 경우 52일간의 입원치료를 통해 장하지 부목 고정시켜 통증 및 부종을 감소시켰고 조기 가동범위 회복, 체중 부하, 근력 강화 운동을 단계별로 시행하여 WOMAC 24점, EQ-5D 0.72점, NRS 2으로 호전을 보였다. Case 2의 경우 초반 통증 강도가 심하여 초기에는 통증 조절이 우선시되었으며 재활에 있어 빠른 회복으로 완전 파열임에도 30일간의 입원치료로 WOMAC 14점, EQ-5D 0.862점, NRS 2.5으로 일상생활로의 빠른 복귀를 시켰다는 점에서 한방 치료의 가능성을 보였다.

내측 측부 인대 손상 합병증으로는 grade 1의 경우 흔하지 않고, grade 2와 3의 경우 무릎의 불안정성이 가장 흔한 후유증이며, 통증과 드물지만 복합 부위 통증 증후군이 초래될 수도 있다. 임상적으로 가장 중요한 후유증은 부상의 재발이며, grade 3의 내측 측부 인대 단독 손상 환자군에서 손상 재발률이 23%라고 한다¹⁶⁾. 위 증례에서 내측 측부 인대 손상 후 후유증 여부를 파악하기 위해 각 수상일로부터 5개월가량 지난 시점에 유선상으로 추적 관찰을 하였다. 그 결과 case 1의 경우 WOMAC 0점, EQ-5D 0.95점으로, case 2의 경우 WOMAC 7점, EQ-5D 0.913점로 case 1의 경우 무릎의 통증 및 불안정성이 전혀 없었으며, case 2의 경우 계단을 내려갈 때, 승용차나 버스를 내릴 때 등 특정 동작시 미약한 통증이 동반되는 것 외에 무릎 불안정성은 없었다.

내측 측부 인대 단독 손상에 있어 양방 보존적 치료에 관한 국내 보고로는 대상 평균 연령이 31.7세로 젊은 연령대이며 grade 3 손상은 없고 grade 1,2 손상의 예시가 있다³⁾. Grade 3 단독 손상에 대한 보존적 치료와 수술적 치료 후 결과를 비교 분석한 논문이 있는데, 이 역시 대상 평균 연령이 32.8세이며, 경과 관찰상 방사선적 무릎 안정성에 대한 결과는 자세히 언급되어 있으나 임상적 결과와 치료 과정에 대한 서술이 자세하지 못하였다. 또, 임상적 결과에 있어 보존적 치료와 수술적 치료에 큰 차이를 발견하지 못하였다¹⁷⁾. 이를 살펴볼 때, 본 연구는 대상이 고령이라는 점, 치료 과정에 대해 자세하게 서술되어 있다는 점에서 의의가 있으며 해당 질환에 한방 치료가 고려될 수 있음을 시사한다. 또한, 단순 이학적 검사를 통한 추정적 손상이 아닌 MRI라는 정밀검사를 통해 골 타박상과 내측 측부 인대 부분 및 완전 파열을 정확히 진단하였으며, 이에 입원 치료를 통한 한방 복합 치료를 시행하여 호전을 크게 보였다는 점에서 임상적 의의를 가진다. 또한, 추적 관찰을 통해 흔히 동반될 수 있는 후유증인 무릎의 불안정성이 없거나 미약한 점을 살펴볼 때 한방 복합 치료의 장점을 보여 주었다. 다만, 적은 수의 증례와 한방 복합 치료로 호전되어 침, 약침, 한약 치료에 있어 각각의 효과를 정확히 확인하지 못한 점에서 아쉬움이 있다. 추후 관련 임상례 축적과 한방 복합 치료에 있어 각 치료의 우위를 가릴 수 있는 더 많은 임상 연구가 필요할 것으로 사료된다.

최근에는 급성 내측 측부 인대 단독 손상의 경우 대부분 조기 관절 운동과 체중 부하, 점진적 근력 강화 운동 등의 보존적 치료가 우선시되며, 이와 관련하여 양호한 결과들이 보고되고 있다. 위 증례는 MRI 검사를 통하여 골 타박상이 동반함으로써 외상성으로 기인한 것임을 알 수 있으며, grade 2, 3의 급성 내측 측부 인대 단독 파열로써 침, 약침, 한약을 포함한 한방 복합 치료를 시행하였다. 입원 기간 동안 통증 호전과 가동범위 및 일상생활로의 회복을 시켜 삶의 질을 개선시켰다. 또, 추후 발생할 수 있는 대표적인 후유증으로는 무릎의 불안정성이 있으며, 각 수상일로부터 5개월가량 지난 시점에서 경과를 확인한 결과 무릎의 불안정성이 없거나 미약함을 알 수 있었다. 이를 통해 grade 2 및 3의 급성 내측 측부 인대 단독 파열에 대한 한방 복합 치료 가능성을 보여줄 수 있다. 하지만, 증례의 수가 부족하여 관련 많은 증례 보고 및 관련 한방 치료 프로토콜 성립에 대한 검토 및 연구가 진행되어야 할 것이다.