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아토피피부염은 5세 이하에서 주로 발병하는 만성적인 염증성 피부질환으로 소아의 10-20%, 성인의 1-3%의 이환율을 보인다.¹⁾ 아토피피부염의 원인은 유전적, 환경적, 면역학적 요인과 피부장벽 이상이 함께 발병 원인으로 생각되고 있다.²⁾ 아토피피부염의 치료를 위해 우선 고려해야 하는 것은 올바른 목욕, 보습제를 사용한 피부 관리, 악화요인 회피이다. 약물 치료로는 국소스테로이드제, 국소 calcineurin 억제제 등의 국소 항염치료가 사용되고, 피부 감염이 동반되면 국소 항생제, 전신 항생제를 투여한다. 국소 치료에 반응하지 않은 중증의 경우 경구항히스타민제, 경구스테로이드제, 면역억제제, 광선치료 등으로 치료한다.^3,4) 건선은 전 인구의 약 2%에서 발생하는 만성 재발성 피부질환이다.⁵⁾ 건선은 은백색의 인설로 덮인 홍반성 구진이 나타나고 시간이 지나면서 커지거나 판상 병변이 흔하게 된다.⁶⁾ 건선 환자는 심혈관계질환, 고지혈증, 당뇨, 지방간과 같은 전신적인 합병증이 일반인에 비해서 1.5-2.5배 증가되는 것으로 알려져서 최근에는 건선을 피부에만 국한된 질환으로 보지 않고, 전신적인 만성염증성질환으로 보며 건선의 발병 원인 또한 면역체계의 이상으로 본다. 건선의 치료는 국소도포제, 전신 약물치료, 광치료 등을 사용하는데 약물 치료는 면역체계를 억제하는 약물에서 면역학적 병인의 특정 부분을 선택적으로 차단하는 생물학적제제의 사용으로 변화했다.^7,8)

白虎湯은 석고, 지모, 갱미, 감초로 구성된 처방으로 傷寒論의 176조, 219조, 350조에 기재되어 있으며 주된 작용은 陽明經의 열을 식히는 것이다. 東醫寶鑑에서는 白虎湯이 45회 등장하는데, 傷寒의 陽明病에 우선적으로 적용되어 傷寒論에서의 해석을 이어간다. 東醫寶鑑에서 제시된 白虎湯의 구체적인 증상은 ‘汗多, 煩渴, 脈洪大’이다.⁹⁾ 白虎湯을 활용한 국내 임상 치험례로는 이 등이 수족다한증에¹⁰⁾, 박 등이 뇌경색 이후 발생한 위완통에¹¹⁾, 박 등이 건선에¹²⁾, 박 등이 아토피피부염에¹³⁾ 사용한 보고가 있다. 아토피피부염과 건선은 만성 염증성 질환으로 완전한 치료법이 현재 존재하지 않으며, 환자들에게 스트레스와 삶의 질 저하를 가져온다. 본 연구는 白虎湯을 사용하여 아토피피부염, 건선이 치료된 환자 4명을 통해, 환자들의 특징을 알아보고, 傷寒論 원문 219조에 나타난 面垢라는 글자의 새로운 해석이 白虎湯을 아토피피부염, 건선에 사용할 수 있는 임상적 근거가 될 것이라고 예상하여 시행되었다.

아토피피부염의 임상 증상은 SCORAD index로 평가하였고, 소양감의 정도는 VAS(Visual Analogue Scale)를 통해서 극심한 가려움을 10점, 무증상을 0점으로 하여서 평가하였다. 건선의 중등도는 PASI 점수로 평가하는데, 체표면적을 머리, 몸통, 상지, 하지로 구분하여서 각 부위에 건선 병변의 홍반, 두께, 인설의 정도와 그 부분의 건선의 체표면적을 어림하여 계산하는 방법이다.

연구 대상 환자에게 진료정보 수집 활용에 관하여 설명하였으며, 사진 및 진료기록의 학술적 이용에 관한 동의를 사전에 얻은 후 사진촬영을 시행하여 경과를 평가했다.

아토피피부염의 임상 양상은 개인, 인종, 지역 및 환경에 따라 다양하여서 객관화된 아토피피부염의 기준을 제시하기는 어렵다. 아토피피부염의 진단에 결정적인 바이오마커가 존재하지 않아서 임상증상, 과거력 및 검사실 소견을 종합하여 진단이 이루어지고 특히 피부소견이 진단에 중요한 역할을 한다.¹⁴⁾ 대부분의 국가에서 Hanifin과 Rajka에 의해 제시된 진단 기준을 수정하여서 이용한다. 주 진단기준은 가려움증, 연령에 따른 특징적인 피부염의 모양과 부위, 만성 및 재발성의 임상 경과, 아토피 질환의 가족력 중 3개 이상, 또는 피부감염, 피부 건조증, 어린선, 백색 비강진, 모공각화증, 손 또는 발의 비특이적 습진과 두드러진 손금, 유두의 습진, 반복되는 결막염, 눈 주위의 색소침착, 구순염, 안면 창백 등 부증상 3개 이상일 때 아토피피부염으로 진단한다.¹⁵⁾ 소양감과 피부 건조증은 아토피피부염 소아의 흔한 임상 양상이며, 급성 병변에는 구진, 홍반, 찰상과 심한 삼출이 동반되고, 만성 병변은 태선화, 섬유화된 결절이 동반된다.¹⁶⁾

아토피피부염의 기본적인 치료에는 보습, 국소치료제 사용, 악화요인 분석 및 제거가 있다. 국소 스테로이드제는 급성으로 악화되는 병변에 사용하면 단기간에 즉각적인 효과를 보일 수 있으나 지속적으로 사용할 경우 영유아의 경우 부신 억제, 피부의 위축, 저색소증, 스테로이드성 여드름, 다모증, 성장장애, 쿠싱 증후군 등 심각한 부작용을 발생시킨다. 국소 calcineurin 억제제는 calcineurin을 억제해서 활성화된 T세포 및 다른 염증세포에서 염증을 매개하는 사이토카인의 전사를 억제하는 작용을 하기 때문에, 재발 방지 목적으로 장기간에 사용하거나 기존 치료에 보충적으로 사용한다.¹⁷⁾

건선은 판상건선, 물방울건선, 고름물집건선, 홍색피부건선 등으로 다양한 임상형이 있는데, 판상건선이 가장 일반적인 건선의 형태로 전체 건선의 90% 이상을 차지한다.¹⁸⁾ 경계가 명확한 붉은 구진 및 판이 은백색 인설로 덮여있을 때 건선으로 진단한다. 물리적 자극에 의해 동일한 병변이 나타나는 현상인 Koebner's phenomenon과 병변부의 인설을 제거하면 얇아진 진피 유두 및 혈관 확장으로 점상 출현이 나타나는 Auspitz sign 및 Nail pitting을 동반하면 건선으로 진단하고 임상 소견이 명확하지 않을 경우 조직검사를 시행하여 진단하기도 한다.¹⁹⁾

건선의 약물치료로는 세포분열억제제인 메토트렉세이트, 비타민A유도체인 아시트레틴, 면역억제제인 사이클로스포린의 3가지 약물이 최근까지 사용되었는데 이들 약물은 충분한 치료 효과에 도달하지 못하는 경우가 종종 있다. 또한, 메토트렉세이트의 경우 간독성 및 혈액학적 이상, 아시트레틴은 간독성, 지질수치의 변화, 피부의 건조, 구순염, 탈모 등, 사이클로스포린은 신장독성 및 간독성 등의 부작용을 발생시킨다. 최근에는 면역학적 병인의 특정 부분을 차단하는 생물학적제제를 건선 치료에 사용한다. Th1 및 Th17세포가 중심이 되는 만성염증반응의 여러 단계에 작용하는 염증매개 물질인 종양괴사인자 알파를 억제하는 종양괴사인자 알파 억제제, 건선의 발생과정에서 중요한 역할을 하는 Th17 세포의 분화 및 유지에 주된 역할을 하는 인터루킨 12/23 억제제, Th17세포의 활성화에 의해서 건선병변의 염증반응으로 세포의 증식을 촉진하고, 호중구의 진피 및 표피 유주를 촉진하여 건선 병변을 생성하는데 중요한 역할을 하는 인터루킨 17 억제제 등이 사용된다.⁷⁾

아토피피부염과 건선의 기존의 한의학적 치료는 한약을 내복한 치료법이 주로 사용되었다. 아토피 피부염의 내치법은 辨證에 따라 脾虛濕盛型, 血虛風燥型, 濕熱俱盛型으로 분류하여 健脾利濕, 養血潤燥, 消風淸熱시키는 한약을 복용시켰다.²⁰⁾ 건선의 내치법은 血熱, 血燥, 血瘀, 肝腎不足, 衝任不調, 血虛, 風邪, 風濕, 風熱, 風寒, 濕熱, 寒濕, 熱毒邪 등으로 분류하여 각각 淸熱凉血, 養血潤燥, 活血去瘀, 調補肝腎, 補腎, 養血潤膚, 養血去風, 去風利濕, 淸熱去風, 去風散寒, 淸熱利濕, 溫經散寒, 淸熱解毒 시키는 한약으로 치료하였다.²¹⁾ 본 연구는 박 등¹²⁾의 연구와 같이 傷寒論 六病 提綱과 條文을 중심으로 辨證施治를 진행하였다. 身熱, 汗出, 不惡寒, 惡熱 등의 陽明病 外證을 보이면서 腹滿身重, 口不仁등의 신체증상을 보이는 환자에게서 나타나는 아토피피부염, 건선 등을 白虎湯으로 치료를 시행하였다.

아토피피부염과 건선, 두 질환 모두 면역체계의 이상과 관련되어 발생한다고 하지만 발병 원인이 명확하지 않고, 호전과 악화를 반복하는 만성 염증성 피부질환으로 근본적인 치료법이 없는 실정이다. 본 연구는 양방 치료에 반응하지 않았던 아토피피부염과 건선이 白虎湯을 복용하여 호전된 4가지 증례이다. 증례 1, 2는 침 치료를 병행하였으나, 증례 3, 4는 환자가 한약 치료만을 원하여 침 치료를 시행하지 않았다. 증례 1은 14세의 남성으로 주 진단기준 중 3개(가려움증, 연령에 따른 특징적인 피부염의 모양 및 부위, 출생 이후 만성의 임상 경과)를 충족하고, 부 진단기준 중 3개(피부 건조증, 피부감염, 어린선)를 충족하는 아토피피부염 환자였다. 증례 2, 3, 4는 피부에 은백색 인설로 덮인 경계가 명확한 붉은 구진 및 판을 가진 건선 환자들이었다. 4가지 증례 모두 白虎湯 복용 후 SCORAD 점수와 PASI 점수가 감소하였으며 임상 증상 또한 개선되었다(Table 2).

白虎湯에서 군약으로 사용되는 석고는 IL-4를 감소시키고²²⁾, 신약으로 사용되는 지모는 TNF-α와 IFN−γ 로 자극한 인간피부각질형성세포에서 IL-4, IL-13, IL-6의 mRNA 발현을 억제하여 염증으로 손상된 피부장벽 기능 회복에 영향을 미쳤다²³⁾. 이러한 면역학적 결과는 白虎湯을 아토피 피부염과 건선에 사용하는 근거가 된다.

白虎湯은 傷寒論 陽明病에 등장하는 처방으로 현대에는 B형간염, 폐렴, 당뇨병, 유행성 뇌척수막염, 일본 뇌염 등에 사용되었다.⁹⁾ 陽明은 ‘陽氣內縮’을 주관하여, 氣化의 주된 작용은 인체를 건강하게 유지하는데, 陽明은 本氣의 燥 혹은 表氣인 表熱을 따라서 氣化하여 熱證, 陽證이 나타나고, 陽明의 氣化가 실조되면 陽明病의 燥熱證, 胃家實의 正陽陽明 증상이 나타나기도 한다.²⁴⁾ 白虎湯은 傷寒論에서 주된 작용이 직접 언급되어지지 않았지만, 대부분의 주석가들은 陽明經의 열을 식힌다고 파악하고 있다. 白虎湯은 온병조변에서 다용되는 처방으로 오국통은 白虎湯 작용을 “達熱出表”라고 규정하였으며, “辛凉重劑”라고 설명하였다. 肺胃의 氣分에 울체된 열을 바깥으로 흩뜨리는 작용을 하며, 석고가 鬱熱을 풀어 바깥으로 발산시킨다고 생각하였다. 傷寒論에서는 176조(傷寒 脈浮滑 白虎湯主之), 219조(三陽合病 腹滿身重 難以轉側 口不仁 以面垢 譫語遺尿 發汗則譫語 下之則額上生汗 手足厥冷 若自汗出者 白虎湯主之), 350조(傷寒脈滑 以厥者 裏有熱也 白虎湯主之)에 白虎湯이 등장한다.

4가지 증례 모두가 陽明病 腑證에 해당하는 胃中燥煩實, 大便難의 증상은 보이지 않는 상태에서 身熱, 汗自出, 不惡寒, 反惡熱과 같은 陽明病 外證의 전신증상을 늘 동반하고 있었다. 4가지 증례에서 BMI가 21.77에서 28.44까지 보통에서 비만의 체형을 가지고 있었고, 4가지 증례 모두 평소 더위에 민감한 반응을 보였는데 증례 3에서는 한겨울에도 선풍기를 틀고 잘 정도로 身熱, 不惡寒, 反惡熱의 증상이 보였다. 4가지 증례 모두 평소 땀이 많은 편이라고 하여 汗自出을 확인할 수 있었다. 4가지 증례에서 陽明病 外證을 확인할 수 있었다.

증례 1에서는 기름진 음식을 먹으면 소양감이 심해지는 경향을 보였고, 증례 4에서는 잘 먹는 편이나 포만감이 있으면 몸이 불편해지고 피부증상이 심해진다고 하여 陽明病 白虎湯 條文의 腹滿身重의 증상을 확인할 수 있었다. 증례 1, 2서 입맛은 없으나 소화는 잘 된다고 하였고, 증례 3, 4에서는 식욕이 좋은 편이고 소화도 잘 된다고 하였으며 4가지 증례 모두에서 음식섭취의 양에서 있어서 문제가 없었다. 4가지 증례 모두 소화가 잘 되며 삼겹살과 같이 기름진 음식이나 술을 먹으면 가려움이 심해지거나 대변이 물러지면서 가벼운 설사를 하게 된다고 하였으나 특별한 음식 제한을 하지는 않은 것을 口不仁으로 보았다.

4가지 증례의 피부병변의 위치는 얼굴에서 팔다리, 체간, 하지부를 포함하여 피부 전체에 분포하고 있었으며 관찰자가 육안으로 확인할 수 있는 위치에 있었다. 피부병변의 형태는 인설, 홍반, 염증 후 색소침착, 태선화 등의 증상을 보였다. 이에 저자들은 陽明病 外證을 평소 가지고 있던 환자에게서 腹滿身重, 口不仁의 증상을 보이면서 특징적인 피부병변의 형태를 나타내는 것을 面垢로 보았다. 하지만 陽明病 白虎湯 條文 중 譫語, 遺尿, 手足逆冷 등의 증상을 미처 확인하지 못한 한계가 존재한다.

국내 데이터베이스 검색 사이트인 국가과학기술정보센터(National Discovery for Science Leaders, NDSL), 전통의학 정보포털(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS), 한국교육학술정보원(Research Information Sharing Service, RISS)에서 ‘面垢’라는 키워드로 검색했을 때 임상 치험례 1건도 보고된 바 없어 面垢에 대한 기존 연구가 거의 없는 실정이다. 面을 한자사전에서 찾아보면 얼굴, 탈, 향하다, 표면, 행정구역 등으로 풀이 되고 垢를 찾아보면 때, 때묻다, 더럽다, 부끄럽다 등으로 풀이된다.²⁵⁾ 만약 面이 얼굴이 아닌, 입체의 평면 또는 겉면으로 풀이하고, 垢를 염증반응에 의한 피부 병변으로 인해서 발생하는 때와 같은 형태의 인설이나 염증 후 색소침착 등으로 풀이 해보면, 面垢란 단지 얼굴에 때가 껴있는 상태가 아닌, 신체의 표면에 홍반, 인설, 염증 후 색소침착, 태선화 같은 피부 병변이 발생한 상태로 해석 가능하다. 신체 표면에 피부 병변이 발생한 부위가 정상 부위와 비교하여 염증 반응으로 때 같은 것이 묻어있는 것처럼 보이기 때문에, 정상 피부와 달라진 병변을 보고 面垢라고 해석해 볼 수 있다고 생각한다. 향후 기존 의가들의 面垢의 해석, 陽明熱證과 面垢와의 구체적인 상관성 등에 관한 연구가 필요하리라 사료된다.

이상으로 4가지 증례를 통한 陽明病 面垢에 대한 분석을 종합하여 보면 陽明病 外證과 白虎湯 條文의 증상을 전반적으로 확인한 아토피피부염 1례와 건선 3례에 白虎湯을 투약하여 피부증상의 전반적 호전을 확인하였으며, 이를 통해 陽明病 白虎湯 條文에 등장하는 面垢에 대해서 관찰자가 확인할 수 있는 위치에 존재하는 인설, 홍반, 염증 후 색소침착, 태선화 등의 피부병변으로 해석의 여지를 제시하고자 한다. 비록 4가지 증례 뿐이지만 이를 계기로 임상적 근거를 통해 傷寒論 條文상의 面垢에 대한 해석을 새로운 관점에서 제기하는데 의미가 있다고 하겠다.

정상에서 비만 체중의 더위를 타고, 땀이 많은 陽明病 外證을 보이면서 腹滿身重, 口不仁등의 陽明病 白虎湯症을 보이는 환자에게 白虎湯을 복용시킨 후 신체 부위에 홍반, 인설, 염증 후 색소침착, 태선화 등의 피부 병변이 호전되는 것을 확인하였고 陽明病 白虎湯 條文上에 등장하는 面垢라는 글자가 임상적 근거를 통해 새롭게 풀이될 수 있는 가능성을 제시했다. 본 증례 4개를 통해서 陽明病 外證의 白虎湯症을 보이는 아토피피부염과 건선 환자에게서 치료 효과가 있음을 확인하였으며 白虎湯의 面垢라는 글자를 임상적으로 재해석하는 계기가 되었으면 한다.