Current Issue

팔강변증은 망문문절의 사진을 통하여 환자가 발현하는 다양한 증후들을 음, 양, 표, 리, 한, 열, 허, 실 등 8종의 기본증후로 귀납한 범주이론으로서 다른 여러 변증이론 혹은 진단방법들이 공유하는 기본단위이며 간단하고 편리하여 변증논치의 기본으로 사용되어 왔다.^1,2) 그럼에도 불구하고 2021년 개정된 8차 한국 표준질병사인분류(KCD)에는 U코드에 변증분류가 실려 있는데도 팔강은 범주가 없다. 이런 사정은 1995년 3차 이후 5, 6, 7차 KCD에서도 마찬가지이고, 8차 개정에는 국내 전통의서에 거의 기재되지 않았던 위분증과 영분증이 있으며 허실의 하위분류인 심허증과 심실증도 등장한다.

한편 근거중심의학은 임상적인 의사결정에 있어서 의사들의 경험과 적절한 과학적 근거를 통합하여 환자에게 최선의 진료를 제공하기 위한 의학적 방법론이다.³⁾ 이러한 근거중심의학의 발전에 따라 서양의학분야 임상에서도 다양한 질환을 대상으로 임상진료지침이 발표되어 왔다. 그런데 변증논치를 기초로 성립된 한의학이 진단기준으로서 기본토대인 팔강변증이 KCD에 반영되지 않는다면 하위분류의 위계나 근거 및 감별방법 등이 모호해지게 된다.

최근 한의학분야에서도 한의표준임상진료지침의 필요성이 대두되어 다양한 질환을 대상으로 발표되고 있다. 국내에서 팔강변증에 관하여 고전에 근거한 이론적인 학설비교가 한 편⁴⁾ 있으나, 팔강변증 자체에 관한 포괄적이고 체계화된 연구는 거의 없다. 대신 사이언스온 데이터베이스의 2021년 11월 2일 기준으로 팔강의 일부인 한열변증이 16개, 허실변증이 19개가 검색되고 기타 산발적으로 약간의 표증, 허증에 대한 연구보고가 있었다. 이중에서 한열변증과 허실변증은 주로 설문지 제작과 관련된 연구로서 환자서술방식^5-9)에 의존하여 결정되므로 진단근거능력의 측면에서는 객관성이 다소 떨어지는 것으로 생각된다.

팔강변증은 병증의 속성을 대표하며 치료법을 결정하는 기준이 되므로 30여 가지 임상진료지침들에 사용되는 구체적 변증분류는 필연적으로 팔강을 내포하게 된다. 따라서 팔강변증진단지침은 대부분의 질환에 대한 진단과 치료의 공통기준으로서 뿐만 아니라 한의병증의 상세한 하위분류를 위해서도 반드시 표준방안이 제시될 필요가 있다. 이에 본 연구진은 임상현장에서 활용도가 높은 ｢팔강변증 한의표준임상진료지침｣ 개발에 임하여 국내의 팔강변증 사용실태를 파악하여 지침개발의 방향을 가늠하고자 하였다. 실태조사의 일환으로 전체 한의사를 대상으로 팔강변증에 대한 전반적인 인식도와 활용도를 파악하고자 온라인 설문조사를 시행하였고, 얻어진 응답을 분석하여 팔강변증임상지침의 개발방향에 대해 의미 있는 결과를 얻었기에 이에 보고하는 바이다.

본 연구는 팔강변증 임상진료지침 연구의 일환으로서 개발 방향과 주안점을 모색하기 위해 전체 한의사를 대상으로 총 21,726건의 이메일 설문조사를 발송하여 회신된 505명의 응답을 분석한 결과이다. 이를 기초로 팔강변증에 대한 전반적인 임상사용 현황과 인식 태도 및 활용도를 파악하였다.

八綱변증의 이론적 연원에 관하여는 일반적으로 《내경》이 언급된다. 《소문》 <옥기진장론>과 <조경론>의 五虛와 五實 및 有餘不足과 虛實에 대한 설명, <기궐론>과 《영추》 <한열병>에 한열병증에 대한 설명이 있고, 음양과 표리에 대해서는 《내경》전편에서 삼음삼양을 중심으로 대체적인 개념이 제시되었다. 《상한잡병론》에서는 증의 특성과 관련하여 8가지 변증 개념이 이미 체질적 강약을 포함하는 다양한 용법으로 등장하였다. 이러한 흐름은 명대의 장경악, 청대 강필화와 정국팽에 이르러 팔강이 진단과 치료의 대법이자 강령으로 규정되었으며, 1950년대에 이르러서야 중국에서 팔강의 명칭과 정의가 확립되어 현재의 국내 한의학 변증진단교육에 이어지고 있다.^1,10)

이렇게 긴 시간 동안에 걸쳐 한의학 진단치료체계의 준승이 되었는데, 이는 의학적 유효성과 함께 역설적으로 단시간 내에 정착되지 못한 요인이 내재한 것을 의미한다. 그래서 지금도 여전히 조습이나 상하, 기혈, 이미(已未) 등의 새로운 강령에 대한 주장이 이어지고 있다.^11,12)

이러한 외면적 논란과 함께 팔강이론이 갖고 있는 내재적 문제, 즉 근거가 되는 판별지표의 주관성이라든가 진단적 포괄성의 부족으로 인하여 실제 임상에서 명확한 진단과 치료의 기준으로 삼기에는 여전히 부족한 점이 있게 된다. 따라서 질환별 임상진료지침 개발에서 팔강변증에 대한 작업가설이라도 정의될 필요가 있으며, 여기에 팔강변증 진료지침개발을 위한 사전 임상현황연구의 의의가 있다.

팔강변증의 임상사용 현황을 보면 57.6%가 사용하고 있으며, 이 중에서 자주 혹은 거의 항상 모든 진료에 활용하는 경우가 48.8%, 가끔이나 절반 정도로 활용하는 경우가 51.2%로 나타나 다양한 활용 범위를 보였다. 다른 면에서 절반 정도 사용하는 28.9%를 자주 혹은 항상 사용하는 비율과 합하여 보면, 8할 정도의 응답자는 팔강을 중요하게 생각한다는 의미가 된다.

성별에 따른 활용비율은 통계적으로 유의하게 남성의 사용률이 높은 것으로 나타났는데, 명확한 이유는 규정할 수 없지만 교육학적으로 참고할 수 있는 결과이다. 연령별 팔강변증 활용도를 보면 30대와 40대의 응답자보다 20대와 5,60대 그룹 사이에 의미 있는 차이가 있었는데, Table 1 이는 변증교육 이수기간과 많은 임상경험을 통한 변증 효과성의 체감이 영향을 미치지 않았을까 짐작된다. 더구나 임상경력이 15~30년 이상에서 활용비율이 높고 10~15년 미만에서 제일 낮은 결과 Table 3와 합산해 보면 이런 해석의 가능성을 보완한다. 따라서 이를 확장하면, 팔강변증의 임상 효과성에 대한 반복적인 노출과 교육이 중요하다는 것을 알 수 있다.

근무지에 따른 팔강변증 활용비율을 보면 Table 2 통계적으로 유의하게 서울특별시와 경기도에서 높고 대전과 대구 및 광주광역시 등에서 낮은 것으로 나타났다. 이것은 지역적인 환자의 질환 특성이나 의사의 진료 스타일 등 관련된 지리문화적 요소가 있을 수 있으나, 표본오차와 표본집단의 크기가 충분히 크지 않음을 감안하면 적극적인 추정은 문제가 있다.

그런데 근무형태에 따른 활용비율을 보면 Table 4, 협진병원과 공공진료기관(보건소)에서 활용비율이 높고 프랜차이즈 한의원에서 제일 낮게 나타난 것은 중요한 의미가 있다. 집단간 통계적 유의성의 차이가 표본오차 ±4.31을 훨씬 상회하는 데다 일반적인 현상을 확인하는 결과이기 때문이다. 프랜차이즈는 대개 특정 질환을 중심으로 치료법 및 처방을 일정하게 공유하기 때문에 변증의 중요성이 떨어지고, 협진병원과 보건소처럼 진단기록을 공유할 필요성이 있는 곳에서는 공통적인 진단언어를 사용할 필요가 있어 변증의 중요성이 커진다.

전공분야에 따른 활용비율도 학부생의 진로선택에 따라 학습계획에 영향을 미칠 수 있으므로 중요한 의미가 있다. Table 5 결과는 안이비인후과 88.89%, 부인과 77.27%, 내과 76.92% 등으로 높고, 재활의학과 47.62%, 침구과 44.44%, 사상체질과 43.75% 순으로 낮았는데 그룹 간에 통계적 차이가 있었다. 이 역시 한열허실의 판별이 중요한 내과계 진료영역과 독자적인 진단치료 방법을 구사하는 외과계 및 체질전공에서 낮다는 사실을 확인하며, 소화기계 질환에 대한 사용률이 높은 결과와도 부합한다. 한편 팔강변증을 주로 이용하는 질환군을 보면 소화기계질환(K00-K93)이 가장 많았는데 이는 내과계 진료영역의 사용률이 높은 결과와 정확히 부합한다. 다음으로 모든 질환에 사용한다는 응답이 두 번째로 많았는데 한의임상에서 팔강변증이 범용진단목적으로 사용됨을 알 수 있다. 그 뒤로는 내분비와 영양 및 대사질환(E00-E90), 순환기계 질환(I00-I99), 호흡기계 질환(J00-J99), 피부 질환(L00-L99), 신경계(G00-G99) 및 근골격결합조직 질환(M00-M99)의 순으로 나타났다. 이러한 결과는 향후 임상연구를 포함한 팔강진료지침연구에서 공동연구가 필요한 전문진료과 및 질환영역 결정에 중요한 근거자료가 된다.

팔강변증 사용의 질적 특성을 파악하기 위한 주사용 변증 응답에서 복수응답이긴 하지만 허실변증(88.3%)과 한열변증(79.4%)이 표리변증(34.7%)과 음양변증(30.6%)에 비해 압도적으로 많았다. 이것은 또한 네 가지 변증에 대한 이해도를 5점 척도로 조사한 결과 한열변증과 허실변증에 대한 이해도(771점)가 가장 높고 음양변증(686점)과 표리변증(665점)이 낮은 것과도 관련된다. 이러한 이유는 또한 《내경》당시부터 한열허실이 명확한 개념으로 제시되고 《상한잡병론》을 거쳐 당송대에도 오장변증과 결합되어 임상에 응용되었기 때문에 진단치료학적 의의가 분명한 것과도 관련될 것이다. 한편 표리변증의 사용률이 이처럼 떨어지는 것은 이해도가 낮기도 하지만 외감병 케이스가 적다거나 표증처방을 사용하더라도 方證에 근거하기 때문에 표리변증을 사용했다고 판단하지 않았을 수 있다. 하지만 음양변증은 명대 이후 지금까지 총강으로 정의되어 임상적 개념이 불명확하여 활용률이 떨어질 것으로 예측되었고 결과를 통해 확인하였다. 따라서 지침 개발시 허실한열 변증의 사용편의성을 높여 활용률을 높이는 방안과 표리변증과 음양변증에 대해서는 진단기준과 용도 및 활용방법을 개발하여 제시하는 과정이 필요할 것으로 생각된다.

팔강변증의 주 사용 목적으로는 “한약처방”이 가장 많고 침구처치와 물리치료 순으로 나타났다. 또 임상에서 자주 사용하는 이유도 치료처방 결정의 기준이자 방법으로서 필수요소라는 의견이 가장 많았고, 정확한 진단은 아니라도 질환의 대체적인 경향성을 알려 주기 때문, 다른 주요 변증이론에 결합하여 보조로 사용함, 섭생과 조리 및 예방 지침관리를 위한 판별방법이 가장 간편함의 순으로 나타났다.따라서 임상경로 개발시 이를 고루 반영하여 한약과 침구치료방법 결정의 원칙, 다른 변증과의 결합방법, 섭생 및 조리법 등을 함께 개발할 필요가 있음을 알 수 있다.

팔강변증 사용자(291명) 중에서 진단도구 사용자(80명, 27.6%)의 현황을 구체적으로 살펴보면 수양명경락기(46명), 체열진단기(21명), 양도락(12명), 맥진기(11명) 컴퓨터기반 변증진단기프로그램, 메리디언 등의 순으로 나타났는데 여기서 몇 가지 시사를 얻을 수 있다. 첫째는 표본오차를 감안하더라도 전체 505명 중에서 진단기기들의 활용률을 계산하면 각각 9.1%, 4.1%, 2.3%, 2.2%로서 매우 낮은 실정이다. 둘째 특히 체징지표로서 지침개발에서 맥진기와 설진기 및 복진기를 포함하고 있는데 아직 그 효과는 거의 제한적일 것이다. 셋째 가까운 시기에 기기활용률을 높이려면 수양명경락기 등 체징지표 외의 진단기기와 팔강변증 간의 진단적 상호관련성 연구가 필요하다. 이런 요소들이 고루 반영되고, 설진기와 복진기 등의 팔강변증 관련 진단기기의 개발과 함께 활용률 제고를 위한 노력이 더해지며 측정지표까지 확립된다면 객관적이고 유의성 있는 팔강변증이 가능할 것이다.

팔강변증에 사용하는 공인설문지로서는 한열설문지(38명 7.5%)가 가장 많았고, 허실설문지(31명, 6.1%), 질환별 진단설문지(28명, 5.5%), 어혈설문지(14명, 2.8%) 순으로 나타났다. 이러한 결과는 한열허실변증의 이해도와 활용률이 높은 결과와도 부합하지만 설문도구 사용률이 매우 낮다는 사실도 알 수 있다. 따라서 임상의에게 체감될 수 있도록 설문지의 신뢰성과 타당성을 높여 실질적인 사용률을 높이는 방안을 강구해야 하는 과제가 놓여있다. 다만 설문지 사용의 다양성을 볼 때 팔강변증에 결합하여 적용할 수 있는 설문지들도 함께 개발할 필요가 있다고 생각된다. 아울러 진단도구와 기기의 사용 및 설명 담당자에 대한 조사에서 한의사의 비중이 48%와 91%로 나타났는데, 이는 의사의 고유한 진료업무를 보완하는 진단 보조도구 사용의 편의성 측면에서 볼 때 보완할 필요가 있다. 경제적 여건이나 제도적 진료환경과도 관련되어 있지만 향후 연구과정에서 도구 개발에 참고해야 할 것이다.

팔강변증을 활용하지 않는 214명 중 설문 회수과정에서 누락된 95건을 제외하고 119명의 응답을 분석하였다. 사용을 안 하게 되는 이유를 종합해 보면, 개념이 애매모호해서 사용하기가 어렵다, 객관적으로 기록할 수 있는 진찰 방법이 없다, 객관적인 도구가 없어 신뢰하기 어렵다는 의견들을 반 이상에서 나타냈고, 치료와 직결된 처방가이드라인이 부족하다, 실제 질환사례에 적합한 지표증후가 없다는 의견이 30% 이상에서, 30% 미만에서는 다른 진단방법이 있어 불필요하다, 치료에 중요한 변수나 도움이 되지 않는다, 원리적으로 팔강이론에 한계가 있다는 의견들이 있었다. 이는 팔강변증이 기본이론임에도 불구하고 개념적 불확실성이 있고, 객관적인 측정 및 진단지표의 부재와 지표에 대한 신뢰성이 부족하며, 치법과의 구체적인 관련성에 대한 지침이 부족함을 의미한다. 따라서 진료지침 및 임상경로개발에 있어 이들 문제를 반영하여 개념과 용도, 목적, 지표제시, 측정 및 활용 방법 등을 구체화할 필요가 있음을 보여준다. 진료지침의 이러한 성과들은 추후 한의질병사인분류에서 팔강변증의 분류규범과 체계를 보다 명확하게 할 수 있게 될 것이다.

비사용자의 관점에서 팔강변증 교육의 문제점을 확인하기 위해 팔강변증 활용을 위한 학부교육 개선사항을 질문하였는데, 현대의학적 질병진단과 결합한 활용법 예시, 이론과 병행한 실습교육 보충, 간편한 도구 개발 및 적용 실습, 교육방법 개선 등의 의견이 조사되었다. 이는 실습을 통한 적용능력 습득에 대한 당연한 요구로서 타당한 의견들이며, 향후 확산도구 제작 및 학부교육 과정에서 반영되어야 할 사항들이다.

설문 참여자 505명 모두를 대상으로 팔강변증진료지침 개발과정에서 가장 신경 써야 할 요소를 질문하였는데, 팔강개념의 명확한 정립, 각 증후의 지표와 진단 방법을 명확하게 제시하는 것의 순으로 나타났다. 또한 팔강변증의 객관화를 위한 지표화 항목으로는 증후지표(70.0%)가 가장 많았고, 맥진(50.5%), 설진(41.4%), 촉진인자(30.5%), 복진(29.9%)의 순으로 나타났다. 팔강변증의 객관화를 위한 진단도구와 기기의 우선순위로는 팔강변증설문지가 357명으로 압도적으로 많았고, 맥진기(161명), 설진기(127명), 체열진단기, HRV(수양명경락기) 등이 뒤를 이었다. 이는 팔강변증진료지침 개발에서 역점을 두어야 할 부분에 대해 직접적으로 시사하는 결과이다.

이번 연구는 한의사들의 팔강변증에 대한 전반적인 인식도와 활용도에 대하여 세부적으로 조사한 첫 번째 연구이다. 이메일을 활용한 온라인 설문조사의 특성상 응답률(2.32%)이 낮다는 제한점이 있어 실제를 정확히 반영한다고 볼 수는 없지만(표본오차 ±4.31), ｢팔강변증 한의표준임상진료지침｣ 을 구성할 때 이상의 연구에서 요약한 내용들이 고려된다면 향후 임상활용도가 높은 가이드라인이 개발될 수 있을 것으로 기대된다.

국내 한의임상에서 팔강변증 인식도 및 활용현황을 파악하기 위하여 505명의 현직 임상종사자를 대상으로 온라인 설문조사를 실시하였다. 자료분석을 통하여 팔강변증의 활용도는 전체적으로 57.6% 정도이며, 기본변증임에도 활용도가 낮은 이유로는 팔강변증의 개념과 구체적 용도의 미확립, 진단도구와 진단기기의 미비, 증후지표와 설진, 맥진 등의 객관적인 체징지표 부재 혹은 측정과 활용방법 미비 등의 문제가 있음을 확인하였다. 따라서 이상에서 드러난 임상 현실을 반영하여 문제점을 보완함으로써 현장에서 활용도가 높은 팔강변증 진료지침을 개발할 필요성이 제기되었으며, 학부교육과정에서도 질병진단과 결합한 활용법 예시와 함께 변증 실습경험에 대한 요구가 있었다. 특히 응답자들의 요구도가 높은 항목으로는 팔강변증설문지의 객관적 평가근거 확보, 변증별 증후지표와 함께 체징지표인 설맥진의 기준정립, 팔강변증의 종류별 용도를 명확히 하고 진단평가방법을 확립하는 것 등이 도출되었다. 이상의 결과들을 바탕으로 향후 팔강변증진료지침 개발의 방향 및 목표 설정과 내용 구성에 활용할 수 있을 것으로 생각된다.