Current Issue

설진(舌診)은 혀의 색깔, 형태, 움직임, 그리고 설질(舌質) 및 설태(舌苔)의 양상 등을 눈으로 관찰하여 몸의 상태를 진단하는 방법으로, 한의학의 망진(望診), 문진(聞診), 문진(問診), 절진(切診)의 사진(四診) 중 망진에 해당하는 진단법이다. 설진에 대해 알려진 가장 오래된 기록은 기원전 14세기경 고대 상(商)왕조의 수도였던 은허(殷墟)에서 출토된 갑골문(甲骨文)이며, 『황제내경(黃帝內經)』, 『상한론(傷寒論)』, 『오씨상한금경록(敖氏傷寒金鏡錄)』, 『동의보감(東醫寶鑑)』, 등 여러 시대의 고전 의서에서 설진을 다루고 있다.^1-4) 설진은 특히 명·청대(明·淸代)를 거치며 온병학파에 의해 크게 발전하였다. 특히 청대의 장등(張登)은 『상한설감(傷寒舌鑑)』에 설진과 관련된 그림을 120폭 수록하여 설질과 설태의 구별에 대한 이론적 근거를 제시하였다.⁵⁾

설진 시에는 크게 혀 조직 자체인 설질(또는 설체(舌體)라고도 함)과 그 표면을 덮고 있는 설태를 구별하여 관찰한다. 설태를 관찰할 때는 색깔, 두께, 습윤 정도, 형태, 범위 등을 본다.⁶⁾ 설태는 타액선의 기능, 타액의 양과 상태, 구강 상재균의 양과 종류, 소화기계 및 자율신경의 상태 등의 영향을 받으며, 일반적으로 위 점막 상태가 좋지 않은 경우에는 두꺼워지고, 건강한 경우에는 얇아진다. 또한, 혀의 운동 감소로 인해 표면의 기계적 마찰이 감소하면 설태의 두께가 두꺼워진다.⁷⁾ 이 외에도 흡연 및 기호식품이 설태의 양상에 영향을 미치는 것으로 알려져 있으며,^5,8) 각종 음식물이 염태(染苔)를 일으키는 것으로 알려져 있다.⁹⁾

설진을 할 때 고려해야 할 요소 중 하나로 염태가 있다. 각종 음식물은 설질 및 설태의 색상에 영향을 주는 것으로 알려져 있는데, 우유나 견과류에 의한 백색 염태, 귤이나 계란노른자에 의한 황색 염태, 커피에 의한 흑갈색 염태 등이 가장 대표적이다.^9,10) 설진은 음식물을 섭취하기 전에 하는 것이 좋기 때문에 임상연구를 할 때에는 혀 영상을 촬영하기 전 염태를 일으킬 수 있는 음식물의 섭취를 금하고 있다.¹¹⁾ 하지만 실제 진료 현장에서 환자들이 매번 설진을 위해 이를 숙지하는 것은 번거롭기 때문에 검사자가 음식물에 의한 염태에 대해 인식하고 이를 감별할 필요가 있을 것으로 판단된다.

본 연구는 탐색 연구로, 평소 흔히 섭취하는 각종 식품이 설질 및 설태의 양상에 미치는 영향을 조사하였다. 첫째로, 식품을 섭취하기 전후 설질 및 설태의 색을 비교하여 어떠한 식품이 어떠한 염태를 일으키는지를 확인하였다. 둘째로, 식품에 의해 형성된 염태가 시간에 따라 어떻게 변화하는지를 확인하였다. 임상에서 설진은 전통적으로 육안관찰을 통해 이루어졌다. 육안검사법은 간편하지만, 검사자의 경험과 주관, 조명 상태와 같은 다양한 요인에 영향을 받기 때문에 재현성 있는 검사 결과를 도출해 내기 어렵다는 한계점이 있다. 이러한 한계점을 극복하기 위해 디지털 자동 설진 시스템 및 설진기에 대한 연구 개발이 이루어지고 있어, 향후 설진에 대한 객관화, 표준화된 연구가 점차 축적될 것으로 기대된다.^1,12,13) 본 연구에서도 객관적이고 정량적인 분석을 위해 카메라, 혀 촬영 장치 및 디지털 설진 시스템을 활용하였다.

많은 한의사들이 임상에서 설진을 활용하고 있으며, 설진이 임상에서 유용한 진단 도구라고 생각하고 있다. 하지만 현재까지 한의학에서의 진단은 개별 한의사들의 경험에 많이 의존하고 있으며, 설진 또한 마찬가지다. 향후 객관적인 한의 진단 체계를 확립하고, 디지털 한의 진료 시스템을 도입하기 위해서는 한의학의 진단 도구들을 객관화하고 정량화하는 연구가 많아져야 할 것이다. 디지털 혀 사진의 경우 동일한 혀도 조명, 촬영 각도, 카메라의 종류 등의 촬영조건에 따라 색상 정보에 차이가 발생할 수 있으며, 타액의 정도에 따라 촬영 시 혀 표면에서의 조명 반사량이 다르게 나타날 수 있어 이에 대해 인식할 필요가 있다. 또한, 그때그때 섭취하는 음식물에 따라 설질 및 설태의 색상에 변화가 생길 수 있어 주의가 필요하다. 본 연구에서는 여러 사람들의 평소 설질 및 설태의 양상, 각종 음식물 섭취 후 나타나는 설태 및 설질 양상의 변화, 그리고 커피를 섭취한 후 설태 및 설질 양상의 시간에 따른 변화를 객관적이고 정량적인 방법으로 관찰하여 설진 시 발생할 수 있는 변수에 대해 탐색하고자 하였다.

본 연구를 통해 첫째로, 같은 사람이더라도 평소 설태의 색상 및 두께가 조금씩 변화할 수 있다는 점을 확인할 수 있었다(Table 1). 대상자 1, 6의 경우 평소 백태를 가지고 있었는데, 설태의 두께가 얇은 박백태를 보이는 날이 있는가 하면, 두꺼운 후태(厚苔)를 보이는 날도 있었다. 또한, 경우에 따라 설태에 박락(剝落)이 형성되었다가 그 위로 설태가 다시 형성되기도 하였으며, 설근부 주위로는 황태가 형성되는 날도 있었다. 대상자 2의 경우에는 설태의 두께는 일정한 편이나 평소 백태와 황태를 보이는 경우가 반반이었고, 대상자 3, 7의 경우에도 평소 백태를 가지고 있었으나 간혹 설근부 주위로 황태가 형성되는 경우가 있었다. 반면, 대상자 4, 5는 대부분의 경우 박백태를 가지고 있었다. 대상자 8의 경우 평소 혀 클리너를 자주 사용하며 설근부를 제외하면 설태가 거의 없었다. 설체의 경우 설태에 비해 색상 및 형태가 일관적으로 유지되는 경향을 보였다.

둘째로, 음식물마다 설질 및 설태의 양상에 변화를 일으키는 정도는 상이하며, 여기에는 색소 함유량, 음식물의 점도, 음식물을 섭취한 양 등 다양한 변수가 작용한다는 것을 확인할 수 있었다. 각종 음식물은 다양한 색상의 염태를 일으켰는데, 그중에서 커피에 의한 황갈색 태가 일상에서 가장 흔하게 관찰되었기 때문에, 이후 커피를 활용하여 시간에 따른 염태의 변화를 관찰하였다. 한편, 점도가 강한 음식물은 설태의 색 및 두께를 모두 변화시키는 것으로 나타났다. 우유나 요구르트와 같은 유제품이나 곰탕과 같은 음식은 설태를 백색 니태(膩苔)로 보이게 하는 경향이 있었다.

셋째로, 커피를 섭취한 후 설질 및 설태 양상의 시간에 따른 변화를 관찰했다. L*, a*, b* 값 중 시간에 따라 일관적인 변화를 나타내는 변수는 b*값이었으며, 따라서 이를 바탕으로 결과를 해석하였다. b*값은 증가할수록 황색 경향을 의미하는데, 커피 섭취 후 b*값은 증가한 뒤, 시간이 지남에 따라 감소하는 경향성을 보였다(Fig. 6C, 6F). 이를 바탕으로, 커피 섭취 후 황갈색 염태가 형성되었다가, 시간이 지남에 따라 소실됨을 확인할 수 있었다. 한의학에서는 황태가 인체에서 열성 질환이 진행된 상태를 반영하는 것으로 보고 있다. 보다 구체적으로는, 발열로 인해 체액이 소모되고 타액 분비가 감소하여 혀의 자정작용이 저하되고, 위장기능이 저하되어 모상유두의 각화가 항진되고, 염증이 진행되고 면역 기능이 저하되면서 구강 내부 세균이 증식하는 상황에서 설태에 황색의 착색이 증가하는 것으로 알려져 있다. 하지만 흡연이나, 황색의 기호품, 한약 복용 등도 설태에 황색 착색을 일으키는 경우가 있어 감별에 주의해야 하며,⁷⁾ 관찰을 통해 커피 또한 마찬가지로 설태에 황색 착색을 일으킴을 확인하였다.

본 연구에서는 대상자 2, 3에 비해 대상자 1에게 커피에 의한 염태가 많이 형성되고, 또 오래 유지되는 경향이 있음을 확인할 수 있었다(Fig. 7). 세 명의 대상자 중 대상자 1이 평소 설태의 양이 상대적으로 가장 많았으며, 반면 대상자 3은 평소 설태의 양이 상대적으로 가장 적었는데, 이러한 결과를 바탕으로 보면 염태가 형성되고 지속되는 시간은 평소 설태 양과 정적 상관관계를 나타낼 것으로 판단된다. 대상자 2의 경우 평소 설태의 양이 대상자 1보다는 적고, 대상자 3보다는 많은 편이었으며, 커피 섭취 후 염태가 형성되고 유지되는 정도도 대상자 1보다는 적고, 대상자 3보다는 많은 것으로 나타났다. 설태의 후박(厚薄)은 소화기계의 상태, 그리고 혀의 운동 정도에 따른 기계적 마찰과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 백색 후태는 혀의 상피 세포가 증식되는 속도와 죽은 상피 세포가 제거되는 속도 사이의 불균형으로 인해, 죽은 상피 세포가 제거되는 속도가 둔화되었을 때 나타난다.¹⁶⁾ 임상적으로 위나 치주에 염증이 있는 경우 설태가 두꺼워지는 경향이 있으며,^17,18) 일반적으로 혀 운동이 적은 사람은 기계적 마찰이 감소하여 후설태(厚舌苔)를 가지는 것으로 알려져 있다.⁷⁾ 하지만 간혹 대상자 3과 같이 일상에서 꾸준히 혀 클리너를 사용하는 예도 있으며, 이러한 경우와 같이 소화기의 상태나 혀의 운동 정도와는 별개로 혀 클리너에 의한 기계적 마찰로 인해 설태의 두께가 얇아질 수 있음을 고려해야 할 것이다.

임상 한의사들의 평가 또한 위 결과와 일치하여, 대상자 1에서 황색 태가 형성되고 유지되는 정도가 가장 큰 것을 확인할 수 있었다(Fig. 10). 서로 다른 3명의 임상 한의사들은 주로 진료하는 환자군이 달랐으며, 설진에서 주로 참고하는 부위에도 차이가 있었다. 특히, 임상 한의사 2의 경우 다른 두 임상 한의사에 비해 설태의 양상을 평가할 때 설근부 주위에서 나타나는 설태의 양상에 보다 높은 비중을 둔다는 점에서 다른 두 임상 한의사들과 차이를 보였다. 설질의 경우 커피에 의한 색상 변화가 임상 한의사들의 판단에 영향을 미치지는 않았으나, 설태의 경우 커피에 의한 염태가 임상 한의사들의 판단에 영향을 미치는 것으로 나타났는데, Fig. 7에서도 설질보다는 설태에서 커피 섭취 후 b*값 변화가 보다 현저하다는 점을 재차 확인할 수 있었다. 임상 한의사들은 설태를 단순히 황태와 백태 2종으로 구별하기보다는 황태(黃苔), 박황태(薄黃苔), 황태와 백태가 혼재된 미황태(微黃苔), 그리고 백태(白苔) 등으로 세밀하게 분류하는 경향이 있었다.

한편, 디지털 설진 시스템의 경우 커피 섭취 후 설질의 색을 홍색에 가깝게 판단하는 경향이 두드러져 임상 한의사들의 판단과는 차이를 보였다. 이는 특히 Fig. 10의 대상자1의 결과에서 확인할 수 있는데, 대상자 1은 커피 섭취 전 담백설(淡白舌)에 해당했으나, 커피 섭취 직후 및 10분 후에는 홍설(紅舌), 20분에서 60분까지는 담홍설(淡紅舌)로 분류되었음을 확인할 수 있다. 한편, 대상자 2의 경우 커피 섭취 후 홍설 경향이 더욱 증가하기는 하였으나, 커피 섭취 전에도 이미 홍설 경향을 나타내고 있었기 때문에 최종 분석 결과는 모두 홍설로 동일하게 도출되었다. 또한, 디지털 설진 시스템은 임상 한의사들과 마찬가지로 커피 섭취 후 설태의 색을 황태에 가깝게 평가하는 경향이 나타났다. 그렇지만 설태의 경우 커피를 마신 후에도 황태라고 최종적으로 판단하는 기준 역치를 넘기지는 않았기 때문에 최종 결과는 항상 ‘정상’으로 출력되었다.

위 결과를 종합해보면, 음식물은 설질보다는 설태의 양상에 대해 보다 현저한 변화를 일으키며, 음식물에 의한 염태가 형성되고 유지되는 정도는 개인에 따라 다르게 나타난다. 이는 평소 설태의 양 외에도 타액의 양, 혀 클리너 사용 여부 등의 영향을 받을 것으로 사료된다. 또한, 커피를 마신 뒤의 설질 및 설태 색상 변화에 대한 임상 한의사와 디지털 설진 시스템의 판단은 서로 상이했는데, 디지털 설진 시스템의 경우 일정 시간 금식 상태를 유지한 이후 혀 사진을 촬영하는 것을 기본 전제로 개발되었기 때문에 분석 시 음식물에 의한 설질 및 설태의 색상 변화가 반영되지 않으나, 임상 한의사들의 경우 평소 설진을 할 때 음식물에 의한 설질 및 설태의 색상 변화를 접해 왔기 때문에 이에 대해 어느 정도 절충하여 판단할 수 있는 것으로 생각된다.

본 연구는 평소 흔히 섭취하는 각종 식품이 설질 및 설태의 양상에 미치는 영향에 대해 조사한 탐색 연구로, 객관적이고 정량적인 분석을 위해 카메라, 자체 제작한 혀 촬영 장치, 그리고 디지털 설진 시스템을 활용하여 혀 사진을 획득하고 분석하였다. 선행 연구에서 한의학적 망진(望診) 관련 분석 시 RGB보다는 L*a*b* 색체계를 활용하는 것이 효율적이라는 결론을 내렸기 때문에, 본 연구에서도 L*a*b* 색체계를 활용하여 분석을 진행하였다.

연구에 앞서 설문 조사를 통해 많은 한의사들이 임상 현장에서 설진을 활용하고 있으며, 설진이 유용하다고 생각하고 있음을 확인할 수 있었다. 대부분의 경우 혀의 중심부와 설첨부, 그리고 혀의 좌우 측면을 위주로 설진을 하는 것을 확인할 수 있었으며, 이에 비하면 설근부를 자주 보는 한의사의 수는 비교적 적은 것으로 나타났다. 임상 현장에서 염태는 흔히 접할 수 있는데, 특히 커피에 의한 염태를 접한 경우가 가장 빈번했으며, 그다음으로는 유제품으로 인한 염태가 있었다.

연구를 통해 다음과 같은 결론을 얻을 수 있었다. 그 첫째로, 설태의 두께나 색상과 같은 양상은 평소에 조금씩 변화할 수 있다는 점을 확인했다. 설체의 경우에는 평소 색상 및 형태가 설태에 비해 일관적인 양상을 나타냈다. 둘째로, 음식물의 색소 함유량, 점도, 섭취량에 따라 설질 및 설태의 양상에 변화를 일으키는 정도는 상이했다. 셋째로, 동일한 양의 음식물에 의해 형성되는 염태의 정도 및 지속 시간은 사람에 따라 다르게 나타남을 확인할 수 있었다. 이는 개개인의 평소 설태의 양, 타액의 양, 혀 클리너 사용 여부 등에 좌우될 것으로 보인다. 또한, 커피를 마신 뒤의 설질 및 설태 색상 변화에 대한 임상 한의사와 디지털 설진 시스템의 판단은 서로 상이하게 나타났다. 임상 한의사들은 평소 설진을 할 때 음식물에 의한 색상 변화를 흔히 접해 왔으나, 디지털 설진 시스템의 경우 일정한 금식 상태를 유지한 이후 촬영하는 것을 기본 전제로 개발되었기 때문에 이러한 차이가 나타나는 것으로 판단된다.

종합하면, 음식물에 의한 설질 및 설태 색상의 변화는 설진에서 하나의 변수로 작용할 수 있다. 본 연구는 탐색적 연구의 한계를 가진다. 향후 대상자의 수와 음식물 표본 수를 늘려 추가 연구를 진행할 필요가 있으며, 보다 효율적인 디지털 설진 알고리즘 및 한의 진료 시스템을 개발하기 위해 음식물에 의한 염태를 제거하거나 보정하기 위한 방법에 대한 후속 연구가 필요할 것이다.