陰陽辨證의 정의와 기능 및 판별방법 연구

특정한 사물을 인식하는 방법은 유사한 것들끼리의 무리 속에서 차이점을 찾아내는 것이다. 이러한 지식추론 방법은 동서양에서 공통으로 확인된다. 다만 동양에서는 더 오래되고 보편적인데, <易經>과 <墨子>의 문장이 대표적이다. <周易> 同人卦 象傳의 “類族辨物”과 <墨子> 諸篇의 同類-非類-知類(推類), 혹은 察類-知辯-知物-知取 등이 그것이다. 현대의 集合(set)개념에 근사한 이들 類개념은 아리스토텔레스의 자연학체계에서도 유사점과 차이점(observable similarities and differences)에 근거하여 동식물 분류학(taxonomy of genus)을 정초하는 주요 논리로 사용되었다. 類比推理에 의한 지식형성의 이론적 기초가 바로 이것인데, 이에 관한 구체적 논의는 본고의 주제가 아니므로 관련 논문들^3-5)을 제시하는 것으로 대신한다.

인간은 누구나 천지의 사이에서 氣交에 의해 태어난 존재로서 비슷한 형태와 기능을 가지지만, 이들 비슷한 部類 중에서도 개체들마다 작은 다름들이 존재한다. 개체로서의 인간은 陰陽이 균형을 이루어 陰平陽秘하고 陰陽和平한 것이 이상적인 상태이지만, 선후천적인 원인들로 인해 혹자는 체중이 많아 움직이기 싫어한다거나 혹자는 반대로 가벼워서 운동을 좋아하는 차이가 있게 된다. 인체는 지구상에서 중력을 비롯한 물리적 에너지와 장의 지배를 받으므로 이러한 물리적 조건에 따라서 활동에 촉진이나 억제를 받게 되는 것이다. 그러므로 가용에너지가 동일하다고 가정할 때 체중이 무겁다면 운동에너지 소비가 커져 단시간 내에 고갈될 것이다. 만일 체중이 동일한 조건이라면 에너지 생성률이나 소모율의 차이에 따라 적응적 생명활동의 양상은 달라지게 된다. 이것이 形氣의 奇恒을 揆度하는 방법인데, 오랜 시간을 지속하며 생명체 안에 대사적 차이가 누적된다면 생리적 특성과 병리형성에도 차이를 산출할 수 있다.

이처럼 인체의 생물학적 대사에 지속적인 영향을 미치는 어떤 물리적 조건에 의해 생병리특성이 일정하게 달라질 때 그 조건과 특성의 상호작용으로 나타나는 두 국면을 음양이라 하고, 이같이 음과 양으로 병증을 변별하는 방법을 음양변증이라 한다. 陰陽의 구체적인 의미를 알기 위해서는 먼저 <陰陽應象大論>을 자세히 분석할 필요가 있다. 본문의 둘째 단락부터 陰陽의 의미를 제시한다.

이는 陽과 陰이 動靜과 輕重과 淸濁의 차이에 의해 天地上下로 대사의 방향이 달라짐을 말하는 것이며, 이어서 음양이 水火, 氣味, 形氣 등으로 전화하거나 飮食氣味의 厚薄과 陰陽이 勝하면서 陰病이나 陽病을 일으키는 과정을 설명하고 있다. 이를 다시 요약하면 음양의 기본적인 의미는 증후양상이 인체의 天地上下로 두드러지게 분리되거나, 靜과 躁, 生長과 殺藏, 淸과 濁, 水와 火의 특징이 현저하고, 形과 氣, 氣와 味 등의 편차가 커서 陰勝과 陽勝의 병리증후가 두드러진다면, 우선 陰證 혹은 陽證으로 판별할 수 있다는 의미이다. 편차가 크거나 현저하다는 것은 육안적 관찰이 가능하다는 의미이고, 더 분화되어 오행이나 육기, 삼음삼양 등의 속성에 부합하는 특징이 나타났다면 이미 음양변증의 대상이 아니게 되며, 그러한 용례들로서는 “陰病”과 “陽病”, “陰脈”과 “陽脈”, “陰毒”과 “陽毒” 등을 들 수 있다.

<傷寒論>에서의 陰陽도 130조에서처럼 “臟結無陽證”이라 하여 陽證을 직접 언급한 곳도 있지만, 辨證의 포괄적 의미에서는 三陽病과 三陰病의 범주가 본의이고,^18,19) 구체적 진단방법으로 제시한 것이 7조의 “발열오한”과 “무열오한”이다. 이 發於陽과 發於陰의 범주는 131조에서와 같이 병리전변에도 결정적인 영향을 미치므로 <傷寒論>에서 음양변증은 핵심기능을 수행한다. <難經>으로 확장하면 너무 넓어지므로 <內經>과 <傷寒論> 등의 漢代 고전의서에서 대조적으로 사용되는 “別陰陽”의 가장 일반적인 의미에 한정하기로 한다.

陰勝하면 陽病이 되고 陽勝하면 陰病이 되는데, 대표적인 병리현상은 陽勝하면 熱하고 陰勝하면 寒한 것이다. 이는 陰證과 陽證의 전형적인 병태는 寒과 熱이라는 의미인데, 이는 定溫動物이라는 인간의 생물학적 본성과 관련되어 있다. 그리고 이어서 寒이 重傷하면 熱이 되고 熱이 重傷하면 寒이 된다고 하여 모순되는 상황을 말하고 있는데, 兩寒이 거듭되면 寒이 더욱 심해지는 것이 일반적인 현상이므로 熱이 생겼다면 보통과 다른 특수상황일 것이기 때문에, 임상에서는 이 두 가지 상황을 반드시 구분하여야 한다. 여기에는 두 가지 원인이 있다.

(1) 假像에 대한 판별

重寒하면 熱이 나는 것을 眞寒假熱이라 하고, 重熱하면 寒이 되는 특수한 상황을 眞熱假寒이라 한다. 병리적으로 설명하자면 본래 陰陽은 항상 짝이 되어 內外에서 서로를 守護하는 관계인데, 만약 하초에서 陰寒이 지나치게 성하여지면 微弱해진 陽氣가 外護하지 못하고 陰과 떨어져서 상부로 떠오르게 되는데, 이 微陽이 얼굴 중에서도 좁고 돌출된 顴部의 微浮紅色이나 發熱, 煩躁 등의 陽證 樣相으로 표현되는 것이다. 그래서 이것을 眞寒에 의해 피동적으로 드러났다는 의미에서 假象이라고 하며, 반드시 陰證으로 감별진단되어야만 한다. 임상에서 假象이 나타나는 경우는 병세가 왕성하여 전변이 급속하거나 陰陽의 偏衰가 심화된 末期에 속하기 때문에 오진은 치명적인 결과를 초래하므로 역대 의가들은 음양변증의 중심을 寒熱의 眞假鑑別에 두었다.

(2) 음양편중의 원인으로서 체질특성에 대한 판별

만일 種(genus) 단위에서 고릴라와 비교한다면 모든 인간은 크게 보아 같은(大同) 모습이지만 개별적인 인간으로 범위를 좁혀 보면 비슷한 얼굴이라도 서로 다른(小異) 기관과 특징들이 있어서 구별할 수 있다. 그 차이들의 두 가지 대별되는 양상을 動靜, 淸濁, 上下, 寒熱 등의 기준에 따라 陰과 陽으로 나누는 것이 “別陰陽”이고 음과 양의 차이가 극단으로 발전한 양상이 假象이다. 그렇다면 이러한 小異를 형성하는 원인이나 배경, 그리고 유형에는 무엇이 있으며 어떻게 감별하는지가 설명되어야 한다.

小異, 즉 개인마다 다른 차이를 나타내는 원인과 배경에 대해 <靈樞 論勇>에서는 “…사람들이 함께 다니고 서 있으며 나이도 같고 입은 옷의 두께도 모두 같지만, 갑자기 강한 바람과 暴雨를 만났을 때 누군 病이 나고 누군 病이 나지 않으며, 또는 모두 병이 나거나, 모두 병이 나지 않는 것은 무슨 까닭인가?…色黃者가 피부가 얇으면서 肌肉이 약한 자는 봄의 虛風을 이기지 못하고, 色白者가 피부가 얇으면서 肌肉이 약한 자는 여름의 虛風을 이기지 못하며, 色靑者가 피부가 얇으면서 肌肉이 약한 자는 가을의 虛風을 이기지 못하고, 色赤者가 피부가 얇으면서 肌肉이 약한 자는…”이라 하여 색과 기육의 차이와 기후조건을 연관지어 설명하였다.

그리고 <靈樞 通天>에서는 더 자세하게 “사람에 陰陽이 있다 하니 무엇으로 陰人, 陽人이라 합니까?… 대략 太陰人, 少陰人, 太陽人, 少陽人, 陰陽和平人이 있으니 무릇 이 五人들은 態와 筋骨氣血이 각기 달라서 太陰人은 多陰하고 無陽하여… 陰陽이 不和하며… 少陰人은…” ¹⁾ 이라 하였고, <東醫壽世保元 四端論>에서는 “사람이 타고나는 臟理와 추구하는 心慾에 네 가지의 다름이 있다”²⁾고 하여 음양의 多少 혹은 太少를 가지고 사람의 각기 다른 특성(態)을 설명하였다. <한의병리학>에서는 이외 고금의 분류방법들을 종합하여 체질로 정의하고 체질요소는 체형과 氣局 및 性情의 차이로 요약하였다¹⁾. 이로써 체질적 차이가 “別陰陽”하는 分岐와 偏重의 원인이며 陰證과 陽證이 발생하는 배경이고, 사상인, 오태인 등의 이름은 다르지만 음양의 多少를 기준으로 판별함을 알 수 있다. 다만 체질적 음양은 假象에서와 달리 잠재적이고 지속적이며 생명체의 모든 생‧병리과정에 작용한다.

한의학에서 음양은 자연과 인간이 공통으로 체현하는 생성과 변화의 원리일 뿐만 아니라 질병의 발생과 변화에 대해서도 진단과 치법, 본초와 침구를 비롯한 치료의 근거이기 때문에 내상병과 외감병의 병리도 역시 “別陰陽”에서 출발한다. 병이 안에서 생기든 밖에서 생기든 본질은 정기와 사기의 다툼이고, 다툼의 결과로 초래된 정기와 사기의 성쇠에 따라 허실이 발생한다.(邪氣盛則實, 精氣奪則虛) 또한 正氣에는 陰陽이 있고 邪氣에는 八風六淫의 陰陽이 있어 그 성쇠에 따라 한열이 발생하며(陽勝則熱, 血氣盛則手卷多肉以溫, 陰勝則寒, 血氣皆少則掌瘦以寒) 사기와의 상쟁위치에 따라 표리³⁾가 생기게 된다.

그러므로 모든 질병은 음양의 차이로 인하여 서로 다른 병리가 진행되고 그 과정에서 일차적으로 한열과 허실의 서로 다른 病性이 나타나게 된다. 또한 외감병인 경우에는 표리와 관련하여 寒熱과 虛實이 나타나게 되는데, 이는 태양중풍과 상한을 비롯한 <傷寒論>의 전편에서 상세히 다루고 있다. 그리고 <內經>과 <傷寒論> 병리의 연찬과정으로 점철된 당송원명대 한의변증논치의 오랜 임상에서 음양은 자연스럽게 다른 六綱을 포괄하는 總綱으로 이해되었다. 예컨대 황달을 <傷寒論>과 <金匱要略>에서 태음과 양명 혹은 五疸로 나누던 것을 “陰黃”과 “陽黃”으로 나누거나 수종을 리허한증과 표실열증 기준에 따라 “陰水”와 “陽水”로 나누는 것이다. 그러다 보니 <陰陽應象大論>의 診法에서 제시했던 “別陰陽”이라는 본래의 의미, 즉 (1)과 (2)에서의 단순 兩分用法은 대체로 寒熱과 虛實을 분류하는 구체적 과정의 일부, 혹은 특정 상황에서의 기능으로 한정되면서 현재에 이르렀다.

<內經>의 <皮部論>이나 <繆刺論> 등의 病傳諸篇에서 邪氣가 인체에 침범하여 질병이 형성되는 과정에 대해 대체로 먼저 皮毛에서 시작하여 絡과 經을 거쳐 臟腑와 腸胃로 들어간다고 설명한다. 그런데 갑작스런 食中毒이나 中暑 혹은 七情이나 凍傷과 같은 暴病이 아니라면 邪氣가 처음 형성될 때는 隱微하여 병성을 論定하기 어렵다. 이는 <素問 八正神明論>⁴⁾에 “虛邪는 八正의 虛에서 생긴 邪氣이고, 正邪는 몸이 만약 힘을 써서 땀이 나고 腠理가 열려도 虛風을 만나 그 사람에게 적중하여도 미약하기(中人也微) 때문에 그 實情을 알지 못하고 그 形相을 보지 못한다”고 한 데서도 알 수 있다.

中人이 미약하다 해도 병이 없는 것은 아니므로 현대적 개념으로 설명하자면, 陰平陽秘의 건강상태에서 未病과 潛證을 거쳐 前兆症이 명확히 드러나기 직전상태라 할 수 있을 것이다. 그렇지만 이 단계에서도 “上工이라면 그 萌牙의 시기에 먼저 三部九候의 氣를 살펴서 모두 조절하여 실패하지 않고 救命하며, 下工은 이미 병이 이루어져(已成) 실패한 것을 치료하니 三部九候가 이미 相失한 것을 알지 못함이다.” 이와 유사하게 <傷寒論> 94조에는 “太陽病이 未解한데 脈이 겉과 속에서(陰陽) 모두 停伏하여” 卒病이라 傳變은 빠르고, 정확한 臟腑病位와 예후를 알 수 없을 때는 단지 陽脈과 陰脈의 微微한 출현여부를 보아서 汗法 혹은 下法을 결정하라는 지침이 있다. 따라서 내외의 病因과 寒熱虛實의 병성 및 緩急의 병세, 臟腑의 病位가 명확하게 발현되지 않아서 감별하기 어려울 때는 萌芽를 잘 살펴야 하는데 이것이 “先別陰陽”의 첫째 기능이다.

<傷寒論> 16조에서 “太陽病이 三日째 이미 發汗을 하였는데 (낫지 않아서) 吐、下、溫針 등을 시행하여도 낫지 않으면 壞病이 된다” 하고, 이럴 때는 “脈과 證을 살펴 어떤 잘못을 범하였는지 알아서 證을 따라 치료하라”고 하였다. 여기서 證을 따라 치료하라는 의미를 알기 위해서는 59조의 “大下시킨 뒤에 다시 發汗하여 小便이 不利한 것은 津液을 損亡하였기 때문이니 치료하지 말라. 소변이 잘 통하면 반드시 저절로 낫는다” 라는 언급과 58조에서 “모든 病을 發汗하고 吐下시켜 亡血과 亡津液이 된 것은 陰陽이 저절로 調和되면 반드시 스스로 낫는다”고 한 내용을 결합하여 해석해야 한다.

壞病이란 誤治를 반복하여 病位와 病性이 변하고 病勢가 복잡하거나 심해져서 치법과 처방을 결정하기가 어려워진 병증을 가리킨다. 16조에서 태양병에 汗法이 적절치 않아서 낫지 않았다고 해서 병위와 병성의 변화를 자세히 변증하지 않고 치법을 바꾸면 표리와 허실한열이 亂麻처럼 복잡하게 섞이게 된다. 이럴 때 다시 임의로 치료하면 안 되고, 땀이나 소변 등의 어떤 변화추세가 나타나기를 기다려야 한다. 변화의 추세란 난마처럼 복잡한 상태에서 上下, 대소변 등의 대사변화 및 병리변화의 방향이나 條理를 나타내는 지표를 의미한다.

여기에도 두 가지 상황이 있는데, 사망이 임박하여 음양이 離決하는 병리단계이거나 급박하게 전변이 진행되는 경우에는 변증을 자세히 갖추어 시행하기 어렵다. 먼저 급성병이 악화되어 寒熱의 성쇠가 심해지고 차이가 커지면 인체의 음양이 균형을 이루지 못하고 상대를 밀어내게 된다. 이를 병리학에서 陰盛格陽 혹은 陽盛格陰이라 한다. 그런데 문제는 이 밀려난 陽, 즉 虛陽으로 인한 假象과 陽熱이 우세해서 나타나는 眞象으로서의 증상표현이 임상에서 쉽게 구분되지 않는다는 점이다.

또 만성병이 종국에 이르는 과정은 개체 혹은 질병의 유형에 따라서 양기나 음혈의 한쪽이 먼저 竭盡하면서 陰損及陽 혹은 陽損及陰하다가 말기에는 氣血과 陰陽이 俱竭하게 된다. 예컨대 高熱、昏睡、痲痹、滴水不入하다가 갑자기 열이 내리고 정신이 맑아져 말을 하며 손발을 움직이는 경우가 있는데, 이것이 陰陽離決의 臨死徵候로 殘燈復明하는 假象인지 실제로 호전되는 증세인지를 빨리 판별하여야 한다. 여기서의 음양은 死生의 의미로서 假象이면 陰證, 호전 징후라면 陽證으로 진단한다.

‘槪括’이란 사전적으로 “중요한 내용을 대충 추려 한데 뭉뚱그림”이라는 뜻인데, 그 의도는 간단히 요약된(簡約) 음양개념으로 사물을 포괄적으로 간단히 인식하고자 함에 있다. 이것은 음양이 “萬物의 綱紀”로서 사물을 해석하는 기본방정식이기 때문에 논리적으로 당연한 추론이자 기능이다. 일반적으로 하나의 사물에는 여러 가지 특성들이 복합되어 있어 관련 지식을 모두 얻기에는 많은 과정과 시간이 필요하다. 그렇지만 특정 상황에서는 특정한 반응특성에 관한 인식만으로도 진단의 목적을 달성할 수 있다. 또한 만일 필요하다면 <素問 陰陽離合論>에서 “陰陽이란 헤아리고 미루어서 열, 백, 천, 만으로 나아갈 수 있기” 때문에 더 자세하게 추론과 분석을 시행할 수도 있다.

예컨대 黃疸이나 水腫과 같이 병리기전이나 유형에 따라 여러 종류로 기술되는 질환을 陰黃과 陽黃、陰水와 陽水의 두 가지 성향으로 나눈다거나, <靈樞 陰陽二十五人>이나 <通天>, <東醫壽世保元> 등에서 분류되는 음인과 양인, 景岳의 陰臟人과 陽臟人 등에서 나타나는 체형과 기세, 심리, 태도, 반응, 병리특징 등의 여러 성향을 가리킨다. 따라서 음양변증은 이러한 병증이나 체질, 심리, 신체의 다양한 특성을 병리나 약리반응과 관련하여 개괄적으로 판별하는 기능을 수행하며, 본론.1.2).(2)에서 다룬 내용과 기본적으로 같다. 그리고 음인과 양인、음성과 양성처럼 단순하고 상반되는 성향 정보만으로는 구체적인 치료방법과 처방을 확정하기 어려우므로 임상에서는 주로 예방이나 조리, 섭생 또는 진단을 보조하는 목적으로 사용되는데, 상세한 설명은 중복되므로 생략한다. 다만 이런 상반되는 두 성향이 한 생명체 내부의 자가조절기전으로서 사이버네틱스 이론에서의 피드백제어 기구와 흡사한 본질적 기전이라는 점은 반드시 언급할 필요가 있다.

이것은 본론.1.1)과 본론.2.1),2)에서 설명한 “別陰陽”의 본의와 기능을 갖는 음양변증에 대한 방법이다. 그중에서도 인체의 대사활동에 중요한 물리적 조건 중 자연환경 조건으로는 시공간요소를 들 수 있고, 색맥과 병증의 특성으로는 動靜、淸濁、出入、剛柔 등을 들 수 있다.

(1) 시간, 계절, 공간, 상하

한의학에서 인간은 인식론적으로 천지의 氣交에 의해 태어났고 자연과 인간은 相應하므로 태양의 일조량을 결정하는 시간의 변화는 인간의 생명활동에 직접적인 영향을 미치는 것으로 이해된다. 시간의 기본단위는 하루이니 낮은 양이 성하는 시기이고 밤은 음이 성하는 시기이며, 하루가 쌓여 한 달과 일 년이 되니 계절로는 대체로 봄、여름은 양이고 가을、겨울은 음이다. 마찬가지로 위도와 지세 및 고도 차이에 의해 일조량과 기후가 달라지면서 병증이 변화하거나, 또는 인체의 상하좌우 특정 부위에 병변이 출현하는 경우에도 시공간의 음양 특성을 기준으로 음증 혹은 양증으로 진단하게 된다.

예시에서처럼 특정 시간 관련 主訴症이 단독으로 두드러지고 수반증상이 부족하여 병위와 병인 등을 명확히 변증할 수 없을 때, 기온증감에 대응하는 病情 표현, 즉 陽熱에 대한 증상의 호전 또는 악화 여부를 음양변증의 주요 지표로 규정할 수 있다.

(2) 色脈症의 淸濁, 剛柔, 動靜, 出入

만일 辨證을 위한 증상이 갖추어지지도 않고 시공간적 변화자극에 대한 일관된 반응도 없다면, 病機형성의 원인인 영위기혈의 병리변화를 파악할 수 있는 지표를 찾아야 한다. <陰陽應象大論>에서는 가장 먼저 “察色按脈”을 제시하였는데, <內經>、<難經>、<傷寒論> 등의 진단론에서는 맥이 血之府이고 營衛陰陽을 布散하는 宗氣의 직접적인 외부반응이 인영과 촌구 등의 맥동처이므로 논리적으로 당연하다. 또한 해부생리학적 이론에서 보면 맥박은 생사를 결정하는 진단기준인 심장박동과 혈액순환에 의해 만들어지고, 피부색은 인종、지역、연령、직업 등 개인의 인구학적 고유특성과 계절、건강、일광노출 등의 일반적 변동특성을 상수로 놓는다면 진피층 모세혈관에 있는 동맥혈량과 혈색소 중의 산소포화도에 의해 결정되므로 색과 맥은 생명의 기능상태를 살피는 일차지표라 할 수 있다.

미술에서 색은 색상과 명도와 채도의 세 가지 속성이 있는데, “察色”이란 面色(색상)의 明暗(명도)과 淸濁(채도)을 일거에 판단하는 작업이므로 이미 淸濁의 개념은 포함되어 있다. 다만 실제로는 望色十法의 지침처럼 청탁이 나타난 部分 정보와 함께 浮沈、散摶、微甚、澤夭 등을 결합하여야 진단이 정밀해진다. <素問 陰陽別論>의 “脈에 陰陽이 있으니 陽을 알면 陰을 알고 陰을 알면 陽을 안다”한 부분을 요약하면, “陰은 眞藏、去(深入)、靜、遲이고… 陽은 胃脘의 陽、至(淺出)、動、數이며 陽을 감별하여 病處와 忌時를 알고 陰을 감별하여 死生의 時期를 알며…剛과 剛이 만나면 陽氣는 破散하고 陰氣는 곧 消亡하며 혼잡(淖)되면 剛柔가 不和하여…” 등의 방법이다. 라 하여 맥은 剛柔가 조화를 얻어야 하므로 剛柔와 動靜、出入 등으로서 음양을 판별함을 알 수 있다.

그렇지만 淸濁, 剛柔, 動靜, 出入 등은 色脈의 술어로서만이 아니고, 음기와 양기의 본질적이고 일반적인 속성이므로 인체의 다양한 징후표현에 적용하여 음양을 판별할 수 있다. 예컨대 <辨證玉函>의 陰症陽症辨卷一 傷風傷寒門>에서 陳士鐸은 “傷風과 傷寒이 相似하나 陰症과 陽症은 꼭 알아야 하니 만일 辨明하지 못하면 殺人함이 많을 것이다…대략 身熱하더라도 煩하며 躁한 것은 陽症이고 身熱하여도 安靜하며 자려고 하는 것은 陰症이니 비록 음증과 양증 중에도 각각의 분별이 있으나 이 방법만은 千古에 바뀌지 않는 論이다” 라고 한 데서는 신체반응의 動靜을 의미한다. 또 <辨證奇聞 背癰門>에서는 “…陽症의 모양은 高突而腫起하며 色은 純紅하고 初起엔 必疼痛하며 潰爛하면 膿이 많지만 收口하면 身이 輕爽한 반면, 陰症의 모양은 低平而陷下하며 色은 帶黑하고 初起엔 癢하며 潰爛하면 血이 많고 收口하여도 身沈重하다.…癰의 치료는 불을 끄는 것과 같아서 반드시 一時에 撲滅해야지, 그렇지 않으면 집 전체를 태워야 그치게 되니…절대로 陽症을 가벼이 緩治하면 안 된다.”고 하여 出入과 淸濁을 반영한다.

한편 鄭欽安은 <醫理眞傳 再解古脉說>에서 “切脈은 有力과 無力으로 기의 허실을 안다.” 하고 “이것이면 되지 (28맥의) 여러 가지를 구할 필요가 없다.”라고 하여 맥의 簡要한 지표(剛柔)를 제시하기도 하였다. 이상으로부터 察色과 按脈으로부터 “別陰陽”하는 방법은 현장에서 가장 두드러지게 드러나는 음양속성의 힌트를 빠르게 파악해내는 것이 관건임을 알 수 있다.

大病과 急病의 극기나 말기에 나타나는 오한이나 발열증상은 병기본질의 판별에 주의해야 한다. 일반적으로 외감병이라면 營衛不和에서 출발하여 기혈과 진액의 손상을 거쳐 음양실조에 이르는 과정, 내상병이라면 기혈진액의 휴손이나 瘀滯에서 陰陽俱傷에 이르기까지는 신체가 생리적 대상에 의한 복구보다 병리적 악순환이 증가하면서 장기손상이 누적되는 과정이라 할 수 있다. 그러나 손상이 일정한 한계를 넘어 순환부전과 에너지고갈 상태에 이르면 혈액의 관류와 열전도가 일어나지 못하여 이른바 “極卽反”(寒極生熱, 熱極生寒)하는 假象현상을 일으키게 된다. 이 陰陽極盛의 때에는 사소한 誤治로도 陰陽이 竭脫하여 離決하면서 사망에 이르기 때문에 陰‧陽證의 감별이 매우 중요하게 된다.

다시 말하면, 그동안 병리학이나 진단학에서 다룬 寒熱眞假의 감별은 寒熱辨證의 일부에 속하는 것이고, 본고에서 제시하는 “한열증상의 본질”이란 한열증 자체를 감별하는데 있는 것이 아니고 死證인지 아닌지를 가리는 기준으로서의 陰證(死證, 惡證)과 陽證(不死, 善證)을 판별하는 것이다.

예컨대 뇌의 종양이나 농양, 뇌졸중의 출혈과 부종, 뇌척수막 감염, 전신성 감염에 의한 패혈증, 간‧신부전과 같이 다양한 大病과 急病에서 조직부피 증가와 정맥혈류 폐쇄, 과탄산혈증이나 저산소혈증 등으로 뇌압이 상승하거나 흉복강내압 상승, 저혈량성‧순환성 쇼크 등이 나타나면서 代償過程으로 인해 여러 유형의 假象이 발생한다. 뇌압상승의 임상증상으로 흔히 두통, 구토, 유두부종(papilledema), 동안신경 마비, 의식 저하 및 고혈압과 서맥 및 호흡부전 등이 알려져 있는데 모든 환자에서 관찰되는 것은 아니고 상황에 따라서도 다르다. 이때 중요한 요소로 뇌압상승에 대한 보상성 자동조절과 관련된 뇌순응도나 산염기 및 전해질 불균형상태⁹⁾ 등을 들 수 있다. 뇌순응도는 심장에 의한 동맥혈압과 뇌압의 상호조절과정에서 결정되는데, 이 둘 사이의 압력반응지표(pressure reactivity index: PRx)가 0.2보다 낮아야 정상이고 0.2 이상이면 조절이 실패하여 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾

감염성 질환은 상한병(<傷寒論> 207, 317조)이나 온병의 극성기 혹은 말기(<溫病條辨> 紫雪丹‧小定風珠)의 흉복뇌압증가에 수반되는 遲脈(207), 肢厥(紫雪丹)과 패혈증성‧순환부전성 厥症(定風)‧面赤(317) 등에서 예를 찾을 수 있는데, 이 같은 뇌압상승이나 쇼크성 징후들이 眞假症 발생의 본질이다. 이와 관련하여 증명된 뱡태생리학적 기전들을 정밀하게 논증한 근거는 찾기 어렵지만, 제시한 교재에서 설명하는 병기설명을 참조하면 추론할 수 있다. 이런 危‧險證 단계에서 양의사의 역할이 PRx를 낮추고 순환을 유지하는 것이라면, 한의학에서는 陰陽이 서로 格拒하거나 離決하지 않도록 回陽救逆하거나 淸熱存陰하는 것이 목표인데, 이들은 결국 수분균형과 혈액의 관류를 유지하고 감염을 통제한다는 의미에서 본질적으로 동일하다. <辨證玉函 眞症假症辨>에서는 癰疽, 火症, 厥症, 吐血、衄血, 發狂 등의 15가지 증후에 대해 설명하고 있는데, 기본적으로 이런 병리상황과 관련된다.

구체적인 假象의 변증방법은 王天芳¹¹⁾에 의하면 真寒假熱은 寒極似熱과 같은 말이니 본래 陽氣虛衰하고 陰寒內盛한 사람이라 四肢厥冷、小便色清、便質不燥、甚至下利清穀、舌淡苔白、脈來無力함에도 불구하고 가상의 熱로 自覺發熱、面色發紅、神志躁擾不寧、口渴、咽痛、脈浮大或數 등이 나타나는 것이다. 그렇지만 觸診해 보면 열이 있어도 胸腹에 灼熱感이 없고, 몸을 덮으려 하며 面色이 紅해도 兩顴만 浮紅하고 時隱時現하며 神志가 躁擾不寧해도 疲乏無力하며 口渴하여도 熱飲하거나 조금밖에 마시지 않고, 咽喉가 疼痛하여도 紅腫은 없으며 脈이 浮大數하여도 눌러 보면 無力하다. 반대로 真熱假寒은 熱極似寒과 같은 말로 본래 裏熱이 熾盛한 사람이라 胸腹灼熱、神昏譫語、口臭息粗、渴喜冷飲、小便短黃、舌紅苔黃而乾、脈有力한데도 가상의 寒症으로 四肢厥冷、脈遲、便軟 等의 症狀이 나타나는 것이다. 그렇지만 실제로는 손발이 차도 옷을 벗거나 肘膝을 넘지 못하며 맥이 느려도 유력하고 대변도 粘滯하며 악취가 난다.

성향과 체질은 그 자체로 병증이라 할 수는 없지만 陰平陽秘한 조화상태로부터 벗어난 것이므로 질병특성이 未顯하고 臟腑器官의 病位가 未定한 단계에서의 변증지침이며, 병증의 경향성과 예후판별에 유용하다. 따라서 한의임상에서는 자주 이용되는 변증방법인데, 이에 관해서는 이상범의 음양인 유형분류에 관한 타당도¹⁴⁾ 및 맥파와의 관계연구¹⁵⁾가 있는데 임상적 적용예는 없다. 또한 노의준의 病‧人‧藥‧方 접근법에 적용된¹⁶⁾ 음양성향의 분류는 임상에 적용되고 있지만 타당도 검정과정은 없다. 그리고 사상체질의학에서의 음양은 사상인의 명칭에 이미 내재되어 있고, 목적이 다르며 관련내용도 많이 있으므로 생략한다.

환자를 보고 처방을 결정하기 위해서는 병의 원인이나 체질파악도 필요하지만 단시간에 정확히 결정하기가 어렵다. 邪氣는 인체를 따라 변화하는 종속변수이므로 진료의 첫 단계에서는 쉽게 파악할 수 있는 독립변수인 사람의 음양유형을 판정하는 것이 중요하다.

Table 1.

Rhee’s and Rho’s character components and questionnaire items

임상적용을 위해서는 시행편의성과 범용성, 재현성 및 신뢰성이 있어야 하는데, 이를 위해 두 성향에서 중복되면서 편의성이 높은 항목을 종합하면 “先別陰陽”의 목적에 부합하는 진단방법을 도출할 수 있다.